珠海市城乡居民基本医疗保险申报表.doc

QR-GX-0024 珠海市城乡居民基本医疗保险申报表 (申报须知附后) 户口簿户号： 户主姓名家庭住址邮政编码联系人手机号码家庭电话声 明 1、申报人承诺本表所填内容全部属实，完全接受并认真履行本表背面《申报须知》中的所有规定，同意珠海市社会保险基金管理中心委托银行从如下账户中，扣取本家庭下述申报参保成员应缴的城乡居民基本医疗保险费（含普通门诊统筹费，如需缴纳一次性费用的含一次性费用）和银行手续费。 2、开户人同意从本人的开户户名为 开户银行 银行账号(□结算存折账号 □借记卡号) 上扣取本家庭下述申报参保成员应缴的城乡居民基本医疗保险费（含普通门诊统筹费，如需缴纳一次性费用的含一次性费用）和银行手续费。 3、2007年12月3日以后户籍迁入本市未满5年的居民，个人按“居民医保年筹资标准×（6-入户年限）”（注：入户年限不足整年，按一年计算）缴纳一次性费用后按规定参加居民医保（缴纳的一次性费用与居民医保费一并征收）。 特此声明。 申报人签名： 开户人签名： 年 月 日 家 庭 成 员 申 报(在□内打√)姓 名公民身份号码与户主关系人员类型缴费类型参停保 时间项 目□居民 □农民 □被征地农民□一般人群 □低保家庭 □五保户 □ 困难农民 □低收入家庭重病患者 □ 重度残疾 □低收入家庭60岁以下的老年人 年 月□参保 □停保□居民 □农民 □被征地农民□一般人群 □低保家庭 □五保户 □ 困难农民 □低收入家庭重病患者 □ 重度残疾 □低收入家庭60岁以下的老年人 年 月□参保 □停保□居民 □农民 □被征地农民□一般人群 □低保家庭 □五保户 □ 困难农民 □低收入家庭重病患者 □ 重度残疾 □低收入家庭60岁以下的老年人 年 月□参保 □停保□居民 □农民 □被征地农民□一般人群 □低保家庭 □五保户 □ 困难农民 □低收入家庭重病患者 □ 重度残疾 □低收入家庭60岁以下的老年人 年 月□参保 □停保□居民 □农民 □被征地农民□一般人群 □低保家庭 □五保户 □ 困难农民 □低收入家庭重病患者 □ 重度残疾 □低收入家庭60岁以下的老年人年 月□参保 □停保居(村)委经办人： 申报时间： 申 报 须 知 一、参保对象 城镇职工医保、未成年人医疗保险、公费和劳保医疗覆盖范围以外的本市户籍居民，具体包括18周岁及以上的下列人员：1、本市城镇非从业人员;2、本市农民(渔民)和被征地农民。2007年12月3日以后户籍迁入本市的居民，入户时间未满5年的，个人按“居民医保年筹资标准×（6-入户年限）”（注：入户年限不足整年，按一年计算）缴纳一次性费用后可按规定参加居民医保。 二、缴费标准 缴费标准按市政府规定执行，分一般人群和特殊人群两种缴费标准，个人缴费包括城乡居民医疗保险费及普通门诊统筹费。享受低保待遇人员、重度残疾居民、五保户、低收入家庭重病患者、低收入家庭60岁以上的老年人个人不用缴费。参保时距缴费年度末6个月以上的全额缴费，6个月以内(含6个月)的城乡居民医疗保险费按缴费额50%缴费。 三、缴费方式 居民医保实行以家庭为单位，按缴费年度一次性定额缴费。缴费年度为每年的7月1日至次年的6月30日。珠海市社会保险基金管理中心委托银行从参保人提供的个人结算存折(或借记卡)上扣缴应缴纳的城乡居民基本医疗保险费和普通门诊统筹费。 四、参保须提供的材料 1、填写《珠海市城乡居民基本医疗保险申报表》(以下简称《申报表》)。2、参保人户口簿(参保人的身份证号码应是18位编号)、申报人身份证原件；3、提供家庭成员中任何一人在市内农行、交