珠海市社会保险基金管理中心未成年人医疗保险申报表.doc

QR-GX-0018 珠海市社会保险基金管理中心 未成年人医疗保险申报表 （申报须知附后） 参保人姓名身份证号码所属学校（幼儿园）年级班别年级 班港澳台、外籍参保人必填项出生年月 年 月 日性别□ 男 □ 女法定监护人（小学一年级以下儿童填写）姓名与参保人关系身份证号 码姓名与参保人关系身份证号 码户籍类型□ 本市户籍 □ 非本市户籍 □ 港澳台 □ 外籍户籍性质□ 非农业户籍 □ 农业户籍 公安户籍 编 号家庭详细地址联 系 人家庭电话手机号码缴费类型□ 普通参保人 □ “低保”参保人 □ 重度残疾人员 申报事项□ 参保 □ 停保本次申报开始缴费年月 年 月 门诊统筹定点医疗机构 名称（未选定的必填）邮政编码声 明 第一条：申报人法定监护人承诺本表所填内容全部属实，完全接受并认真履行本表背面《申报须知》中的所有规定，同意珠海市社会保险基金管理中心委托银行从如下账户中，扣取参保人应缴的未成年人医疗保险费（含普通门诊统筹费）和银行手续费。 第二条：开户人同意从本人的开户户名为 开户银行 银行账号（□结算存折账号 □借记卡号） 上扣取本家庭申报参保成员应缴的未成年人医疗保险费（含普通门诊统筹费）和银行手续费。 特此声明。 申报人（法定监护人）签名： 开户人签名： 年 月 日 学校（幼儿园）审核人： 审核时间： 年 月 日 说明： 1、请在“□”选择项中打“√”。2、本表一式一份，请将存折首页复印件粘贴在背面。 申 报 须 知 一、参保对象 1、18周岁以下尚未就业的人员：（1）在校、在园学生、儿童（其中市外户籍、港澳台地区、外籍学生、儿童，需在本市学校或幼儿园就读满一年以上）；（2）本市户籍的不在校、未入园的未成年人。 2、18周岁以上仍在我市高中或职中、技校、中专就读的学生。 二、缴费标准 1、参保人按缴费年度一次性缴费，缴费年度是每年的7月1日至次年6月30日。 2、个人缴纳的费用包括未成年人医疗保险费及普通门诊统筹费，缴费标准按市政府规定执行。 3、参保时距缴费年度末6个月以上按全额缴费，6个月以内（含6个月）未成年人医疗保险费按50%缴费。 4、本市的“低保”家庭和重度残疾参保人个人不缴费。 三、缴费方式 珠海市社会保险基金管理中心委托银行从参保人提供的个人结算存折（或借记卡）账户上扣缴应缴的社保费==未成年人医疗保险费+普通门诊统筹费。 四、参保须提供的材料 1、《珠海市未成年人医疗保险申报表》（以下简称《申报表》）。非本市户籍的参保人，学校或幼儿园须在《申报表》上加盖公章。 2、户口簿。同时提供参保人法定监护人在市内农行、工行、交行、建行、农信社网点开设的个人结算存折（借记卡）原件。提供借记卡的，须提供由银行加盖业务用章的借记卡开户资料。 3、属“低保”家庭参保人须提供民政部门的《最低生活保障金领取证》原件，重度残疾参保人须提供珠海市残疾人联合会出具的《残疾人证》。重度残疾是指一级肢体残疾、一级精神残疾、一级二级盲、一级二级听力残疾、一级二级语言残疾、一级二级智力残疾。 五、停保须提供的材料 1、提供参保人身份证（户口簿或社保卡）原件。 2、提供属于下列情况之一的相关材料原件和复印件：(1)市外户籍参保人员转到市外学校、幼儿园的，提供转学证明；（2）出境定居证明；（3）死亡或失踪证明；（4）户口注销证明。 办理程序 到户籍所在辖区的居（村）委会、街道（镇）劳动保障事务所和社保经办机构办理。在校在园的学生儿童，也可以由学校（幼儿园）统一收集材料并审核后，到上述经办部门办理。 七、注意事项 1、新参保的在参保申报的次月5日前扣取当年度的社保费（节假