肝硬化曲张静脉出血治疗的进展1幻灯片.pptVIP

门脉高压曲张静脉出血治疗的进展;肝 炎 　　　　　　　肝硬化门脉高压症发病大国 血吸虫病;肝硬化门静脉高压的自然病程;肝硬化门静脉高压的自然病程;;肝硬化门静脉高压的自然病程; J Hepatol. 2003;38:266;1y;肝硬化门静脉高压治疗的理论基础; 曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉壁的张力升高，一旦曲张静脉壁的压力超过静脉的弹力限度时，便导致曲张静脉的破裂与出血 ;肝硬化曲张静脉防治三步曲; 初级预防应达到三个目的 防止曲张静脉的形成 阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展 预防中等-大的曲张静脉破裂出血 ;?非选择性β受体阻滞剂能否有效的预防曲张静脉的形成目前尚无定论,还有待临床进一步验证与总结. ?在2005年Baveno IV共识中不推荐使用（循证等级：1b;A）;研究最佳证据分级 ;欧洲一项为期2年研究;意大利一项研究（161病人随访3年） ?受体抑制剂能防止小曲张静脉向大的进展;结论 非选择性β受体阻滞剂能否有效的阻止小曲张静脉向大曲 张静脉发展,目前也无定论,还有待临床进一步验证与总结.;预防中等-大的曲张静脉破裂出血; β受体阻滞剂临床治疗过程中的具体问题 15％的患者存在使用β受体阻滞剂的禁忌症 16～20％患者出现药物副作用，其中6～12％的患者因严 重的副作用而被迫终止治疗 约20～35％的能达标即良好应答 HVPG下降至12mmHg和/或从基线水平下调至少20％ 使静息时心率下降到基础心率的75％或静息时心率达50～60次/分 ; 内镜治疗 内镜下套扎治疗（endoscope band ligation, EBL）能有效预防食管曲张静脉首次出血（循证等级：1b;A）;Ref：Khuroo MS. et al. Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435;Meta-分析结果：EBL与BB在预防首次出血方面的疗效比较（RCT）－－ EBL更为有效;Meta-分析：非选择性β受体阻滞剂 VS.EBL预防首次出血－－对生存率无影响;预防中等-大的曲张静脉破裂出血;初级预防曲张静脉首次出血临床原则;控制急性活动性出血;卧床、禁食、保持气道通畅,密切监测生命体征及 出血情况. 补充凝血因子、迅速建立静脉通道以维持循环血容 量稳定,必要时输血. 在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎,一般以血 流动力学稳定及血红蛋白维持在8g/L左右即可.;多中心RCT资料; 急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物，大约90％的急性曲张静脉出血的患者EST能达到有效止血;Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍优于EST;就并发症而言,EBL少于EST.;感染;感染的机制与对门静脉压力的影响;出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染和提高生存率 ;强调预防应用抗生素防治感染是治疗 急性曲张静脉出血必不可少的步骤!!;控制急性活动性出血－一线治疗失败的处理;;;急性出血的治疗措施与临床选择原则 ;防治再出血;; 首选EBL，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射，硬化剂治疗能降低再出血率和提高生存率。 ; Ref: Hepatology 2005;41:572;?Meta-分析结论： －与内镜治疗相比,TIPS显著减低再出血率（分别为47％ VS.19％,P0.001）,但死亡率两者无差别.也有研究提示TIPS组生存率低于内镜治疗组,并且在随访过程中TIPS组更易发生肝性脑病并发症 －最近的一项成本效果分析表明,与EST相比TIPS并不占优势. －与药物治疗（普萘洛尔+ISMN）相比,TIPS治疗对生存率无影响,但再出血率明显增高（13％VS.49％）,而且TIPS治疗的费用高、肝性脑病并发症多 ???此,目前的推荐方案中TIPS不是一线措施,只是作为药物治 疗和内镜治疗后仍有再出血者的一种挽救治疗方法 ;远端脾肾分流 Distal Splenorenal Shunt;失败;外科手术在门脉高压曲张静脉出血治疗中的地位;;;;;;