病歷書写规范.ppt

病历书写基本规范知识培训; ;妇女保健部二级专科开展的门诊;*; 养胎中心保胎的最好选择！;提纲;前言;病历具有的法律意义; 病历质控出现的问题 ; 病历质控出现的问题; 病历质控出现的问题; 病历书写不规范承担责任的案例-------;　挽不回少女的生命;两次鉴定：;法院认定：;规范书写病历很重要！！！;写好病历的七个重点;写好病历的七个重点;写好病历的七个重点;写好病历的七个重点;写好病历的七个重点;　写好病历的七个重点;写好病历的七个重点;写好病历的七个重点;写好病历的七个重点;写好病历的七个重点;写好病历的七个重点;写好病历的七个重点;写好病历的七个重点;病历书写的时限要求;病历书写的时限要求;病历书写的时限要求;病历书写的时限要求;病历书写的时限要求;病历书写的时限要求;病历书写的时限要求;病历书写的时限要求;病历书写的注意事项;特别提示：;一、门（急）诊病历书写部分（注意事项5项）;3、门诊输液患者如出现输液反应、药物过敏或者病情变化，经治医师或值班医师应及时做出处理并祥细记录于门诊病历上。 4、非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。 5、诊治医师应签全名于右下方，需上级医师审核签名者应在署名医师左侧画斜线相隔。 ;二、住院病历书写部分 （注意事项20项）;二、住院病历书写部分 （注意事项20项）;8、首次病程记录需另页书写，书写时首先注明书写记录日期和时间，同行适中位置标明“首次病程记录”。 9、辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 10、书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间，另起一行记录具体内容。 11、书写上级医师查房记录时应在记录时期和时间后用红墨水笔或印章注明哪一级医师查房。上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。;二、住院病历书写部分 （注意事项20项）;15、凡转科、手术、分??或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱。 16、转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不另起一页； 17、重整医嘱时应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写“整理医嘱”，并在日期、时间栏内写明当天日期、时间。 18、长期医嘱单超过两张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱，由整理医师签名。;19、在书写儿科病历时： ①年龄小于2岁写到月，小于2 个月写到天，小于2 天写到时； ②入院时间及记录时间：年、月、日、时、分； ③ 联系人：主要监护人；代述病史者与患儿的关系（要求亲自签名或按手印）。 ;二、住院病历书写部分 （注意事项20项）; 20、在书写手麻科记录时： ①麻醉记录应当另页书写。 ②麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 ③手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 ④手术清点记录应当另页书写。 ⑤麻醉术后访视记录可另立单页，也可在病程中记录。 ; 病 案;;;;;;;;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.