护理文书写规范及要求 (终).doc

PAGE  PAGE 7 宁夏自治区人民医院护理文书书写规范及要求 (第三次修订） 基本要求 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 护士需要书写的护理文书包括：体温单、病危（病重）患者护理记录单、出入量记录单、医嘱单、病室交班报告、手术清点记录单、手术病人交接记录单、转科护理交接记录单、患者入院告知书等。 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 护理文书记录内容应当客观、准确、及时、真实、完整。 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错误时，用双横线划在错字上，继续书写。之后发现错误，需修改时用红色笔双横线划在错字上，在上方修改并签名、注明修改时间，保留原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1. 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2. 各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3. 数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4. 体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1. 楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、入院日期，均使用蓝黑中性笔填写。更换科室、床位者在续页时写新科室、新床号。 2. 一般项目栏包括：日期、住院日期、手术日期。 （1）日期：住院日期首页第1日及新的年度开始第1日需填写年-月-日（如：2012－7－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如10-1），其余只填写日期。 （2）住院日期：自入院当日开始计数，连续用阿拉伯数字填写至出院日。 （3）手术日期：自手术次日开始计数，连续书写14天，如在14天内行第二次手术，在第二次手术当日停写第一次手术日期，填写Ⅱ-0，依次填写到14日为止。 3. 生命体征绘制栏：包括体温、脉搏绘制及呼吸记录区。 （1）体温 ① 40℃－42℃之间的记录：用红色中性笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写不可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ② 体温符号：腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③ 每小格为0.2℃，按实际测量度数，用体温笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝实线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④ 体温不升时，在35℃线处用蓝中性笔划一蓝点“．” 并在蓝点处划一箭头“↓”表示，长度不超过２小格，符号顶端于相邻温度相连。 ⑤ 物理降温、药物降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红虚线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥ 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次，连测3天，体温正常改为每天1次。手术患者每天测体温、脉搏、呼吸4次，连测3天（不包括手术当天），正常后改为每天1次。病危患者每天测体温、脉搏、呼吸6次，测满3天且正常后改为每天1次，特殊患者按医嘱处理。新入、手术患者体温≥37.5℃＜39℃，每天测4次， ≥39℃，改为每天6次，直至体温正常3天后改为每天1次；病危患者体温≥37.5℃，每天仍监测6次，直至体温正常3天后改为每天1次。 ⑦ 患者拒绝测体温（劝说无效）、擅自离院（无法补测）时在体温单35℃线下对应时间上用蓝色笔注明“拒测”或“外出”，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。 （2）脉搏 ① 脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ② 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 ③ 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之