护理文件范(6.21修订).doc

PAGE  PAGE 19 密级★期限 紧急程度 息烽县人民医院 护理文件书写规范（修订） 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。为加强临床护理工作，确保护理质量，规范护理文件，简化护士书写内容，根据贵州省卫生厅黔卫发〔2013〕15号《贵州省护理文件书写规范（试行）》的要求，修订了《息烽县人民医院护理文件书写规范》，其内容如下： 一、护理文件书写基本要求 （一）护理记录书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。 （二）护理文件书写应当采用蓝黑墨水，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。病历书写应规范使用医学术语。 （三）护理书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（上级护士审查修改下级护士记录时用红色墨水笔画双横线），保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如使用电子护理记录，由信息科设定修改权限，对下级护士出现的错字或记录不当的内容，只有科室护士长及质控人员可以修改。 （四）护理记录应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。 实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当带教护士审阅、修改并签名。 进修护士由科室根据其胜任本专业工作实际能力进行认定后书写护理记录。 （五）因抢救急危重患者未及时书写护理文件，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 （六）护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 二、进入病历的护理文书 1. 体温单 2. 长期医嘱单 3. 临时医嘱单 4. 手术护理及物品清点记录单 5. 护理记录单 6. 新生儿护理记录单 7. ICU护理记录单 8. CCU护理记录单 9、医保、合医等有关项目要求 三、体温单： 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、住院日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 （一）体温单的书写要求 1、体温单楣栏项目、日期及页数均用蓝黑??碳素墨水笔填写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2、住院日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010—03—26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。 3、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天（如1天内进行2次手术也按此书写）；若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，以此类推。例如“1/4”（1代表第二次手术第1天，4代表第一次手术第4天），例如“1/4/10” （1代表第三次手术第1天，4代表第二次手术第4天，10代表第一次手术第10天）。 （二）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求 1、体温： （1）40℃—42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃—42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，写入就近时间栏内。如同一时间有多项内容，可顺序写入相邻时间栏内。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。（急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间） （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃—42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 （5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。（如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，体温仍超过39℃向上画，并将体温变化记录在护理记录中）。 （6）新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天，测量时间为8-16-20；体温在38.5℃以上者（腋温）或低于35℃，每4小时测量一次；体温在38.4—37.5℃，每日测量3次，测量时间为8-16-20，直至正常；正常后连续测三天。一般患者每日普测一次体温、脉搏、呼吸，测量时间在14：0016：30之间。并询问大便次数，特殊情况应根据病情或医嘱定时或及时测量。 （7）患者因外出进行诊疗活动、请假及私自外出等原因未测体温，在35--36℃之间用红钢笔纵写“外出或请假”，前后两次体温断开不连接，外出回病房后一定要补测。 2、脉搏： （1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，