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麻醉相关新技术、新业务进展 术中心电监测的新进展 山西医科大学第一医院麻醉科 030001 刘保江 聂丽霞 麻醉手术期间由于各种原因容易导致循环系统方面的紊乱，发生心血管事件，同时麻醉手术病人术前合并有冠心病及其它心脏疾病，需术中心电监测。术中心电监测是保证循环功能稳定的重要手段之一，能及时发现心肌缺血和心律失常等，避免严重意外发生，目前已成为手术病人术中必需的一项常规监测方法。本文对术中心电监测的一些新的概念、方法、观点和认识综述如下。　 一、术中心肌缺血和心肌梗塞的监测进展 心肌缺血可引起心脏功能的明显变化，并诱发一系列严重事件，如心肌梗死、心律失常、肺水肿，甚至死亡。整个围手术期监测心肌缺血可达到多个目的。因此，围手术期心肌缺血的监测不仅应完整，而且应采用各种方案，以提供重要的诊断与判断预后的信息。 ㈠术中心肌缺血的监测 术中密切监测缺血事件的主要目的是防止缺血所造成的严重影响，如肺水肿，血流动力学不稳定，心律失常和心肌梗死。 常用于手术中监测心肌缺血的方法有心电图(ECG)、肺动脉导管(PAC)和经食道超声心动图（TEE），其中ECG是最常用和最方便的监测手段。 首先，应将监测仪中ECG监测调至诊断模式，以检测ST段变化。一旦心电图出现缺血性改变则提示心肌缺血严重。 其次，ECG导联的数量与位置可影响心肌缺血的检出结果，在12导联中，V4和V5导联最为敏感；多数学者推荐应用Ⅱ、V5，但对心肌缺血检出率仅为80％，如联用Ⅱ、V5和V4可进一步提高敏感性，检出率达96％，如联用Ⅱ＋CS5＋V4R即可100%监测到左右心缺血时ST段的变化。Landesberg等认为联合V3、 V4、 V5检出率最高，同时应具备ECG打印设备，以利于更深入的分析。 第三，研究表明，即使有经验的医师亦只能辨别出荧光屏上显示心肌缺血的15％～40％。因此，应注意监测仪上ST段趋势，ST段监测用先进的手术监测系统可以追踪其变化趋势，通过多变量分析，可以做出定性和定量HYPERLINK /lxkj2/xyjb/lb28670.html诊断。ST段升高或降低超过正常值即提示心肌缺血。另外，必须记住，并不是所有ST段变化都??缺血所致。有报道应用ST段自动分析监测系统后，由于能及时监测到ST段的轻微变化而得以处理，结果缺血的发生率由17%降到6%。 ㈡术中心肌梗塞的监测 心肌梗塞(MI)是麻醉科围术期的严重并发症，在美国每年大约有5万人被证实发生围术期MI，其中2万人死亡，尤其是在冠心病外科，围术期心肌缺血的发生率可达36.9～55%，有6.3～6.9%发生MI。由于病人常处于麻醉和镇静状态，故很少主诉心绞痛或其它提示MI的症状,而MI的预后主要取决于早期HYPERLINK /lxkj2/xyjb/lb28670.html诊断和治疗。尽管MI可以引起血流动力学的变化、心律失常、心脏传导紊乱和心功能不全等，但对发现MI均缺乏敏感性和特异性，尤其是小的MI在临床上很难HYPERLINK /lxkj2/xyjb/lb28670.html诊断，因此需要其它特殊检查。持续的围术期监测，如血清酶学、心电图、超声心动图和核医学等技术，可以提供进一步的信息，但在手术中应用仍面临着挑战，心电图仍是最常用和最方便的监测手段。 关于心电图监测，目前普遍认为多导联监测可以提高其敏感性。用12导联心电图监测，最敏感的导联为V4和V5，联用Ⅱ、V5和V4R(右胸前导联)可使敏感性提高。对MI的HYPERLINK /lxkj2/xyjb/lb28670.html诊断仍然主要依据新Q波和损伤性ST段的变化。　　⒈新Q波宽度≥0.03秒、或原Q波增宽和新QS下移，均提示MI。但这种HYPERLINK /lxkj2/xyjb/lb28670.html诊断标准使大量无Q波的MI漏诊，在美国无Q波MI的发生率约占MI的1/3，而通过体表记录的Q波又较心外膜记录的Q波少得多，因此降低了这一标准的敏感性。Q波标准无高度特异性，部分原因是Q波可能不是来自新MI，而是由于旧MI的显露。新Q波，尤其在下肢导联变化更大，QRS的变化超过一定的时间，就可能消退，在头两个月QRS的变化，心脏手术MI后较非心脏手术MI后消退更快，之后两组消退的速度相似。 ⒉ST段的变化：当ST段抬高伴有Q波时，通常表示MI后室壁运动异常和冠脉完全阻塞。无Q波的MI通常伴发新ST段抬高或下移，并在几小时内达稳定状态，它与Q波不同，后者可能无限期存留。因为围术期ST段的变化可由药物、体位、低温、除颤、体外循环(CPB)后短暂的心脏传导紊乱、水电解质和酸碱平衡紊乱