安全经验分享--护士发错药之后-zjb试题.pptVIP

安全经验分享; 有位护士叫玛丽，在纽约一家医院已经工作三年了。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。;; 然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题? 询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。 调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职!”; 最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。 他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。; 那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人??偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。 此后， 玛丽工作更加认真细致，该院的护士也没人再发生类似的错误。药厂也感谢医院反馈的信息，答应尽快作出改进。 ; “一位护士发错药之后”提示我们： 一是不管哪一级管理者，出现事故苗头或发生问题后，都要多想想当事人的“身心状态”、自己管理上的漏洞及以后如