伦理审查模板.doc

中国医学科学院基础医学研究所伦理审查委员会 研究方案评审申请表 一、概况 项目名称 （中英文）项目负责人姓名职称工作单位单位地址邮编联系电话传真电子信箱研究合作单位研究合作单位负责人研究开始日期预计研究所需时间研究地点本项研究是否包括基因分析？□是 □否本项研究是否包括辐射？□是 □否研究人员有无利益冲突 □如有（请说明）: □没有二、资助者情况 1．资助者类型□政府； □基金会； □公司； □国际组织； □其它（说明）：2．资助者名称 （中英文）3．资助者联系人4．联系电话三、受试者情况 1.整个研究要求受试者总人数2.年龄范围3.性别□ 男 □ 女 □ 无要求4.受试者来自何处？北京协和医院就诊病人5.是否有脆弱的需要特殊保护的受试者参加： □没有，只有有行为能力的成人参加 □ 18岁以下的未成年人（说明年龄范围）： □ 孕妇或哺乳期妇女: □ 智力严重障碍无行为能力者 □ 其它脆弱人群（说明） 6.对于要求特殊保护的脆弱受试者，如何提供特殊的保护： 7. 血液之外的其他材料来源： □没有 □人口普查／户口档案记录 □病例 □废弃的人体材料 □其它（说明） 8.受试者参与时间9.受试者的补偿（说明数量和种类）10.受试者 入选标准11.排除标准12.同意程序 a．知情同意的八个要素是否已经包括？ □是 □否 b．是否要求免除《知情同意书》签字？ □是 □否（在四G项中写明） 理由： c．在开始前多久获得知情