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中国名校自主招生网 活动报名截止时间：2011年6月30日，请及时将表格交回 报名咨询：01062796177 自主招生集训营 报名登记表 姓名____________ 学校____________ 日期____________ 第一部分 基本信息（必填） 姓名___________ 性别_____________ 民族_____________ 贴照片处 政治面貌___________ 身份证号__________________________ 出生日期（年/月/日）________________ 所在城市_________ 就读学校_________________________________________________ 联系电话（固话）_____________ 手机号码________________ 身高_______cm 体重_______kg 血型_______ 衣服尺码_________ 电子邮箱__________________________ 第二部分 家庭信息（必填） 监护人姓名 与本人关系 工作单位及职务 联系方式 __________ ___________ _____________________ ___________ __________ ___________ _____________________ ___________ 家庭住址（重要） _________________________________________________________ 邮政编码___________ 紧急联系电话号码（24小时处于可接通状态的固定电话或手机）___________________ 第三部分 健康状况（为了您的安全与健康，请务必如实填写） 是否有心血管类疾病？ □是（请注明）___________ □否 是否有哮喘等突发性疾病？ □是（请注明）___________ □否 是否需要长期服药？ □是（请注明）___________ □否 是否有特定食物过敏？ □是（请注明）___________ □否 是否有特定药物过敏？ □是（请注明）___________ □否 曾有病史情况及其他健康方面备注_________________________________________________ 第四部分 学业信息（以下信息仅供集训营组委会参考） 最近两次正规考试（如期中、末等）年级排名以及各科成绩 考试名称___________ 排名百分比___________ 语文___________ 数学___________ 英语___________ 物理___________ 化学___________ 生物___________