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中医护理查房记录 查房时间：2012年1月13日 主持人： 主讲人： 参加人员： 查房形式：中医护理查房 查房题目：上消化道穿孔保守治疗的中医护理 查房地点：二外科病房 病例资料 基本资料：冯*德 男性 37岁 于2012-01-12入院 住院号L32871 中医诊断：腹痛 湿热蕴结证 西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？ 现病史：缘患者4天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，4天来一直未予重视，未经系统治疗，1月11日晚上患者仍自觉腹部隐痛，经自服藿香正气丸及芬必得后疼痛加重，并伴冷汗，遂来本院急诊就诊，本院查腹平片示：气腹，考虑小肠穿孔并部分粘连梗阻可能，患者为求进一步治疗，急诊拟腹痛查因收入院。入院时证见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳良好，眠良好，二便正常。 辅助检查：???平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57X10e9/L，中性粒细胞总数9.89 X10e9/L。 专科检查：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。 治疗原则：抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。予双柏水密膏外敷消肿散结止痛，电针双足三里调节胃肠功能止痛。 体查 一般检查，生命体征T ℃、R 次/分、P 次/分、BP mmHg；望：神清、精神疲倦，被动体位，巩膜无黄染，眼结膜无充血、发白，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏，留置胃管固定良好，引流通畅，口腔、鼻腔粘膜完整（问胃管侧鼻是否疼痛），舌淡红、苔薄白，颈项对称，活动自如，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。心前区无隆起，心界不大，心率 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。脉弦滑。肛门已排气，未排便。 健康宣教： 体位：无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防阁下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。 禁食，进行持续有效的胃肠减压。能进食后应少量清淡，宜质软、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。 情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人，避免紧张情绪的刺激，否则长期的七情过激，均可导致肠胃病复发或加重，重者可引起再次穿孔。 告知患者：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合，防止受凉劳累，注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。注意观察腹痛、腹胀情况，若症状、体征不见好转或加重，体温突然升到39—40或突然下降到36以下，伴有寒战、四肢厥冷等，应及时与医生护士联系。 注意用药的注意事项，不可随便自行用药。 电针示范操作（床边） 用品：选择合适型号的针灸针 作用：通过刺激腧穴，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪。 部位：双足三里 主要护理问题及主要中医护理措施 疼痛： 与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关。 禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。 体位：血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。 按医嘱外敷双柏散、针刺双足三里穴止痛。 采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看电视等。 为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。 体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关 观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色、性质。 静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，一维持水电解质和酸碱平衡。 饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。 3、生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关 （1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。 （2）加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。 （3）指导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。 （4）加强口腔护理及皮肤护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。 4、知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关 （1）告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等 （2）告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。 （3）告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。 （4）向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。 5、有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。 告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。 告知患者及家属相关注意事项，如翻身时忌牵拉，下床时妥善固定，定时倾