手外科须知.doc

PAGE  PAGE 8 Hand Therapy 顯已是有可靠結果，且廣泛執行的手術。雖不久前是極罕見又驚人且獨特的案例，在有顯微手術小組的醫學中心報告指出：手指重直成功率達85%，微血管皮辦移植達95%，選擇性微血管腳趾移植則幾乎存活。此等的醫學技術將可引導更危急下評估的功能成功，在功能成功的領域中，手部治療扮演這極重要的角色，而負責每日傷口照顧、石膏固定、活動及功能、職能評估，為第二階段做先前準備的手部復健師，在顯微手術小組中逐漸地有獨立功能。 單位中，hand therapists包含在所有選擇性及危急性顯微手術術後照顧中。手術後照顧分成早期、中期、晚期，其每種特殊要求的程序和某些一般原則是被認可的，本章將有斷肢重植、腳趾移植及微血管皮瓣移植之特殊治療方案的應用介紹。 Early Care（術後住院期） 手術後：治療師及醫師要探視病人，指示其包紮、固定並共同討論治療計畫。 重植的病人應由醫師執行換藥，敷料應寬鬆避免壓迫。（42-1，42-3） 乾紗至於切口處，二指間避免浸潤，Fluffed於手掌、手臂各置4-8塊 Kerlix可用於避免壓迫，一旦成功及抗凝劑的停用、包紮、固定及活動方案都應由治療師去計畫。而居家傷口照顧和出院病人治療亦包括於此期，治療師要了解詳細的手術過程，才能為患者計畫適合他的術後治療。 重植指頭病人的ROM治療是根據Davies醫學中心以臨床屍體的研究所發展出的方案，其試著在保護骨骼、血管、神經修護的同時也可保護伸張及屈曲的肌腱。第一期的治療可於術後第四天左右起持續至術後第二週，此其命名為早期保護運動（Early protected motion I,EPMI）動作如圖。此項動作要先把掌骨關節肌腱固定，在做腕部屈曲、伸展，即開始沒有拉動指頭屈曲、伸展的ROM，此動作可維持MP關節。，附屬韌帶的長度並預防腕關節僵硬。 EPM I腕關節屈曲藉肌腱固定使MP、IP關節得以伸展。 EPM I病人主動將腕關節伸展至中間位置，同時將MP關節溫順的屈曲。 EPM II為手術後第10-14天，此項動作可用於獨立關節活動，當其他關節需維持抗力方向時。 正向姿勢：手腕中立MP伸直，IP屈曲。 EPM II的目的可使增加關節韌帶活動，此項活動在屍體研究中被證實，其韌帶活動比混合性活動少75%那麼韌帶復原的壓力也就減小了，自然的收縮與此項活動是相對的。於術後二週後若能成功且漸進的完成被動極主動的EPM II治療，那麼更詳細的步驟和進行方式會附加於本章內。 腳趾移植術後照顧與手指重植之照顧雷同，但特別要注意供應區（V,VI）約有30%的案例在供應區有合併症出現，應更注意敷料包紮，背向彎曲姿勢、足部活動。 組織移植必須有高度個別性（VII,VIII），一師及治療師需用所有程序細項包含重建處、血管修復處，相關韌帶、神經傷害，去發展出一個個別的術後治療計畫。 Intermedication Care（出院至手術後六週） 植病人要一周治療3-5天。換藥、拆線，X光照射後將固定移除，上石膏及增加活動度，都是此其重要計畫。於確定血管、骨骼完整後，首先要給予的是被動及主動的活動。皮瓣照顧於此其中，手術部位保護、敷料、活動度要盡其可能的照顧。 Late Therapy(手術後六週至結案) 當傷口全部痊癒，骨骼問題解決病人已準備好應對最後結果時，即開始後期治療。而一些有利於病人的特殊治療、技術和方法要引進進行。 漸進性的水腫控制可以減少腫脹、僵硬並可增加活動，可於手術後3-5週針對無合併症的病人小 的給予溫和的加壓如A字形包紮（下肢fig 42-8, 42-9）或Coban包紮（如fig42-10）。看病人對這些方式可忍受，則可延長加壓時間約手術後八週則可穿上量身制的壓力衣。 功能性的電刺激(Functional electrical stimulation)可進早於重植後五週開始，此項治療為以電流刺激腹肌，使其收縮及韌帶活動，可使病人學習肌肉功能並終止早期的黏著。 重植的病人於此時將逐漸地在活動力量及感覺上的恢復，治療將持續到沒有預期性進步的一個平穩狀態。重要功能缺失、關節問題或神經功能延遲恢復於復健治療無展獲將可能進行第二次手術。除了神經功能的缺失宜進早修復外，六個月內是不會進行的。腳趾移植病人與重植病人，一樣接受類似的治療。附加的是供趾足要小心仔細的漸進恢復全部功能，較少有長期的足部問題。 皮瓣移植病人需有更多的特有治療過程。當皮瓣於其新種位置痊癒時，保護的工作將被功能性復健取代。以增進此皮瓣之活動、感覺的完成。第二道程序可於移植後三個月及早開始。 合於功能及完整性的美容整形，改善了被毀容的部位。當所有的傷口穩定其餘存的部位或相關的切除部位於受傷後