产科椎管内麻醉后严重神经并发症相关问题汇.doc

?????????????? 产科椎管内麻醉后严重神经并发症相关问题 ? ?椎管内麻醉后脊神经功能障碍是严重的并发症，近年产科病人此类问题报告似乎较多，其原因比较复杂。本文根据有关资料讨论其可能的原因和发生机制等相关问题。 一、产科椎管内麻醉脊神经损伤的原因 1、麻醉操作损伤 穿刺点过高、针尖偏离中线可致机械性脊髓或脊神经损伤，硬膜外血管破裂导致血肿，或注射气体过多导致气肿压迫，均有明确可查的证据。硬膜外针刺穿脊髓或刺伤脊神经，可致脊神经断裂、脊髓内或椎管内血肿。腰穿针可能刺及或碰触马尾神经，出现一过性麻木或放电样感觉，对神经的损伤较轻微，临床较多见而极少出现后遗症。 2、原有疾病或潜在神经损伤 产妇原有的或潜在的神经疾患，可能在麻醉后表现出神经功能障碍。糖尿病合并外周神经损害、遗传性神经肌肉疾病、妊娠期神经肌肉疾患等病人，椎管内麻醉可能加剧神经损害。腰椎管狭窄、椎间盘突出和黄韧带肥厚的产妇，长时间截石位或臀下垫高可压迫或牵拉脊神经，神经外膜及其营养血管血流中断造成神经营养性退变、神经内点状出血，重者可致神经束膜断裂、血肿形成、神经纤维肿胀。机械损伤也可能成为局麻药毒性损害的基础，高浓度局麻药或长时间用药，局麻药损害从机械损伤处开始，继而发生弥漫性神经炎和变态反应。临床上出现暂时性或持续性周围神经麻痹，甚至永久性麻痹。 刘光健报告3例腰硬联合麻醉下剖宫产的孕妇，术后出现双下肢感觉运动异常，最重的一例双下肢肌张力减低、腱反射消失、肌力0级，双侧L3以下深浅感觉均完全消失。结合腰椎管CT检查诊断为腰椎管狭窄继发马尾神经受压缺血损伤。产妇术前有久站腰痛、下肢麻木、间歇或位置性跛行等，挺腹试验阳性。患者平时不能耐受仰卧和挺腰姿势，但产科麻醉和手术要求仰卧腰部过伸，黄韧带突入腰椎管使之矢径减小，将马尾挤压向前方的椎体后缘和后纵韧带。长时间挤压与药物的协同作用导致术后不同程度双下肢感觉、运动和括约肌功能障碍。 3、妊娠分娩相关神经损伤 有些少见的与妊娠相关的神经疾病也可能是产后神经功能障碍的原因。妊娠晚??巨大而坚硬的胎头持续压迫腰骶神经干，脊柱过度前曲致脊神经根被过度牵拉或受压，耻骨联合分离，右臀下垫高使髋向左倾斜约30°压迫左侧坐骨神经等等，可能发生在一侧、也可能两侧。在产前可能仅表现为下肢轻微麻木或无症状，但是已经存在潜在的神经损伤基础，在此基础上麻醉可能加剧损伤，表现为闭孔神经综合症、股神经痛、阴部神经和生殖股神经剧痛。 分娩期腰骶神经丛病导致产后足下垂即使是阴道分娩后也可发生。麻痹部位为腰骶干L4-5和S1神经根，这些神经在骨盆缘通过，麻痹可为轻度也可很严重。产妇身材矮小、胎儿巨大及胎位不良，均可能是导致产妇神经损伤的危险因素。产时长时间截石位致单侧或双侧股神经损害，主要见于初产妇伴头盆不称难产时，出现产后伸膝无力、足下垂和异常股痛。病程常在数周至数月内恢复。分娩期耻骨联合与骶骨关节断裂，损伤开始均有会阴区域剧痛和下肢运动障碍，病人的持续症状均与骶骨关节分离有关。 4、脊髓或脊神经缺血性损害 胸腰段脊髓损害的另一个重要原因是脊髓血管缺血，这与胸腰段脊髓的血液供应特点密切相关。脊髓的动脉供应主要有脊髓前动脉、脊髓后动脉和节段性动脉，脊髓前动脉起源于两侧椎动脉的颅内段，在延髓腹侧颈5以上汇合而成，在脊髓前正中裂下降称为沟动脉，供应脊髓的全长。每1cm脊髓前动脉约分出3~4支小血管伸入脊髓前联合转向左右两侧，供应脊髓灰质前半部的2/3，因其终未分支细小而易发生缺血病变。节段性动脉在胸段来自肋间动脉，腰段来自腰动脉，骶段来自骶外侧动脉。节段性动脉分为前后两支，后支分出脊支进入椎管穿过硬膜后分成后根动脉与脊髓前动脉吻合后供应脊髓。由于这一血液供应的补充，使脊髓血供四通八达，一般不会发生血供障碍，当发生栓塞及血液供应减少时常在两动脉交界(胸4及腰1)处发生缺血性病变。如果合并血管解剖变异，硬膜外血管破裂出血、注药压力增高等，可能造成产科麻醉后下胸和腰段脊髓缺血坏死。 张士杰等报告硬膜阻滞麻醉23566例中发生率为0.012%，症状重，恢复差，多存在有后遗症。为什么有些人虽然有脊髓缺血的解剖学基础，却在腰硬膜外麻醉后才产生腰骶段脊髓前动脉综合征等缺血性损害？腰骶段恰好为前动脉的最远端，血供进一步减少导致脊髓缺血缺氧。其诱因包括妊高症等动脉痉挛致血管狭窄、术中短暂血压下降致血流缓慢较严重和长时间低血压、或个体间对血压下降程度和时间的耐受性不同、麻药中加肾上腺素浓度过高或个别人对肾上腺素敏感，造成脊髓前动脉及腰骶段脊髓补充血供的节段性动脉持续收缩，而出现相应节段的脊髓血流中段或血栓形成，脊髓缺血缺氧。 5、化学性损害和免疫、内分泌机制 椎管内尤其是鞘内注射时，消毒液、灭菌消毒剂被穿刺针带入可能导致神经损伤。误用错误药物，包括酒精、氯化钾、氨茶