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PAGE  PAGE 7 关于新残标实施情况的分析与建议 一、新残标实施情况 保险公司现行保险产品适用的人身保险伤残评定标准是保监会发布的行业标准。2014年1月17日，保监会《关于发布〈人身保险伤残评定标准及代码〉行业标准的通知》（保监发〔2014〕6号），要求各保险公司遵照执行由中国保险行业协会和中国法医学会起草，全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定的《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T 0083－2013）（以下简称新残标）。保监会审查通过了新残标，认为可改善保险公司理赔实务的可操作性和准确性，提高行业理赔管理的规范化水平。 该通知发布后，很多保险公司就对涉及到人身保险伤残评定的保险条款进行了更改，统一更换为新残标。 之前实施多年的旧残标，社会多有诟病，主要在于： 1.旧残标设置标准7级34项，与交通事故等国家伤残鉴定标准不兼容，经常是保险消费者依据国家标准被鉴定为10级伤残，但依据旧残标无对应同级设置，无法得到理赔。 2.旧残标的赔付条件被认为过于严格，无细化定义，一般损伤无法满足就残标的标准。 3.旧残标社会接受度差，保险消费者及鉴定机构经常使用的鉴定标准是《道路交通事故受伤人员伤残评定》等标准。 新残标针对旧残标的不完善之处进行了相应修改，如设置为10级281项，扩大了伤残认定级别及项目数，细化了伤残认定标准，同交通事故伤残认定标准有一定的兼容，有利于保护保险消费者的利益，有利于社会的广泛接受。 二、理赔与诉讼实践情况 1.法院认定新残标减轻了保险人责任，为责任免除条款 案例1： 公司为员工投保团体意外伤害保险，保险条款附新残标。2014年5月26日，被保险人因意外伤害入住医院，经医院诊断为胫腓骨骨折、蛛网膜下腔出血、肩胛骨骨折、锁骨骨折等多处伤害，前后住院治疗18天。经司法鉴定所鉴定后确定为左胫腓骨粉碎性骨折，伤残程度为九级伤残；左锁骨骨折，伤残程度为十级伤残。2014年9月，被保险人申请支付伤残保险金，保险公司以不构成理赔条件为由拒赔。 法院审理认为，被保险人的伤残部位在合同所附比例表中无对应伤残等级，因为比例表所列的伤残部位及伤残情形范围过窄，其对每一级伤残对应的伤残情形进行的是有限式列举，不可能涵盖受害人可能受到的各种伤残，该行业标准减轻了保险人的责任，如果被保险人因此得不到赔偿，有违公平原则，故对被告重新鉴定的申请不予准许。保险公司未提交证据证实其就包括比例赔付在内的免除保险人责任的条款向投保人益鼎建材公司作了明确说明，故该条款对投保人和被保险人不发生效力。 2.法院依据不利解释原则采纳被保险人依据其他标准鉴定的结果，但参照新残标的给付比例给付 案例2： 2014年9月29日，王某作为被保险人享有学生综合保险意外保障。2015年5月26日，在保险期间内，王某在学校因意外摔伤，致左大腿肿痛畸形。2015年7月25日，王某委托司法鉴定所对其伤情进行伤残等级鉴定，该鉴定所于2015年7月28日出具一份《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：王某外伤致左股骨干骨折行切开复位钢板螺钉内固定术等治疗，相当于道路交通事故十级伤残。 法院审理认为，王某的伤情虽然不包含在新残标所列十级伤残等级之内，但司法鉴定意见书确认其相当于道路交通事故十级伤残。依照《 HYPERLINK /document/show?collection=legislationaid=MTAxMDAxMTQ2MjI%3Dlanguage=%E4%B8%AD%E6%96%87 \t _blank 中华人民共和国保险法》 HYPERLINK /document/show?collection=legislationaid=MTAxMDAxMTQ2MjI%3Dlanguage=%E4%B8%AD%E6%96%87 \l No107_Z2J1T30 \t _blank 第三十条的规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故法院认定王某的伤情为《人身保险伤残评定标准及代码》所列十级伤残等级，保险公司应依约向王某给付残疾赔偿金1万元（10万元×10%）。 3.法院认定保险公司根据不同伤残等级程度确定不同的保险金赔付比例属于责任免除条款 案例3： 法院认为，新残标按照不同的伤残等级程度确定不同的保险金给付比例，依据保险法司法解释二第9条规定属于责任免除条款。依照保险法第17条规定，对保险合同格式条款的说明和免责条款的明确说明，是保险人的法定义务.保险公司未提供证据证明将新残标向投保人进行了提交和明确说明，故不产生效力。 4.法院认为新残标与国家强制标准不一致，国家强制标准可以参照使用 案例4： 法院认为，保险公司在订定合同时，未向投保人提供《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，不能适用