妇产科病历解读课件1.pptVIP

新版妇产科病历书写解读 湘乡市妇幼保健院 医务科 ; 规范病历书写的意义 1.科学、客观记录病情及治疗过程和效果。 2.病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图 表、切片等资料的总和。 3.是医务人员对患者进行医疗处置的依据。 4.是临床总结和科研的资料。 5.法律依据之一 妇产科医师处在医疗纠纷的前沿。 产科是医疗纠纷的高发区。 ; 生理产科填写《表格式产科入院记录》 仍须写首次病程记录 表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项 并非降低书写质量 由住院医生在孕妇入院后24小时内完成 尤其适用于基层医疗单位; 医院 病室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 民族 婚姻 出生地 职业 孕 产 入院时期 年 月 日 时 分 病史陈述者 主 诉 现病史：末次月经 预产期 早孕反应 胎动 产检次数 血压 胎位、胎心 实验室检查 腹阵胀痛 月 日 时 分 阴道见红 月 日 时 分 阴道流水 月 日 时 分 　色 量 大小便及饮食、睡眠 孕期其他病史 既往史：健康状况 疾病史 预防接种史 手术史 外伤史 食物、药物过敏史输血史 时间 医院 传染病史 个人史：吸烟史 饮酒史 毒物及疫水接触史 放射性物质接触史　 冶游史　 其他 月经、婚姻史： 初潮 岁，间隔天数 天，行经天数 天 ，月经量 痛经 结婚年龄 岁 　配偶健康状况 孕　　产　　流　　存 家族史：父母、兄弟、姐妹、健康状况 　家族遗传倾向疾病 ; 体 格 检 查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP 　mmHg 体重 公斤 身高 米 体位 发育 面色 营养 神志 瞳孔 对光反射 皮肤巩膜 气管 甲状腺 全身浅表淋巴结 心 肺 腹部 肝 脾脊柱 四肢 水肿 病理反射 乳房检查 乳 腺 乳头 乳 晕 产科检查 宫高 cm 腹围 cm 胎先露﹙s﹚ 胎方位 入盆 宫缩 胎心 破膜 羊水性状 量