2014年护理文书书写细则.ppt

护理文书书写规范(2014年版） 汤正芳 潘慧 肿 瘤 科 护理文书书写规范 一、概念 护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、入院告知书、入院护理评估记录单、健康教育单、手术护理记录、危重患者护理记录、ICU及各类专科护理记录等。 二、护理文书书写的基本要求 1、 护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。未取得执业证书的护士书写的护理记录，书写内容完毕后，签名前打一斜杠，合法执业护士审阅后红笔签名，错误处用红双线划去，在错误的上方打一小“ √ ”，用红笔修改。 3、护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 6、文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。 体温单的书写 体 温 单 1、体温单为表格式，内容要全面 。 2、填写内容和绘制图形时，正确使用红蓝笔 。 3、40℃-42℃之间的记录 用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等；入院需24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（）并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于×时×分”的方式表示。 4、新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次，连续3天，体温正常改为每日1次；体温达到37.3℃及以上者、大手术、病危患者每日测 体 温 单 体温、脉搏、呼吸3次；体温达到38.5℃及以上者每4小时测量1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。 5、体温不升，低于35℃者，在35℃线下用蓝笔写“不升”。 6、患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测量体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写外出、拒测等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写两次外出。 7、出量：24小时统计总量一次，引流量用词统一，如“腹腔引流”“胸腔引流（左）\（右）”“胃管引流”“T管引流”等。 疼痛曲线的绘制 1、疼痛评分用“P”表示，用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上，相邻两次疼痛评分之间用蓝线相连。 2、新入院的病人，及时问询有无疼痛情况及服用镇痛药物史，如有，随即建立疼痛评估表。 3、体温单由当班负责接待并首次评估患者的护士填写，在记录体温、脉搏、血压、呼吸的同时，将疼痛评分以“p”作为符号记录在相应一栏内，以体现疼痛为第五大生命体征。体温单上记录评分的次数由患者的疼痛评分的分值决定：如果评分在≤3分，每天15：00记录一次；如果评分在3分以上，每天在11：00和15：00记录两次；爆发痛及处理后的评分记录在发生的相应时间段上，镇痛处理后的分值以红色空心圆圈表示，与此次爆发痛的分值之间用红虚线连接。 4、疼痛患者经全面疼痛评估后，建立疼痛评估单，将楣栏部分填写完整，表格内第一列如实填写，护理措施在实际实施的项目后以打钩的方式记录。 　　　 疼痛曲线的绘制 5、遵医嘱用药一栏：“时间”一栏填写用药当时的具体时间，如患者系疼痛规范化治疗中的患者，则填上规律用药的间隔时间如“Q12h”。 6、如患者疼痛控制良好，疼痛评估单在初次填写后，每周记录一次即可，如果患者出现爆发痛，评分在7分以上者，具体记录细则如下： （1）、根据医嘱使用镇痛药物的途径不同，选择不同的时间段进行重复评分；口服用药后1小时复评：皮下、肌肉给药后半小时复评；静脉给药后15分钟复评并记录。 （2）、首次复评后，每半小时评分一次，连续4次分值≤3分，转为常规评分、记录在体温单上。 疼痛评估的方法 数字分级法（NRS） 视觉模拟法（VAS） 语言测定评分法（主诉疼痛的程度分级法）（VRS） 疼痛强度评分 Wong-Baker 脸 0 级：无疼痛 I级： 有疼痛但