肢体康复首次病程记录.doc

常宁市第四人民医院病程记录 姓名： 王甫生科别：康复理疗科床号：5住院号：1295 第  PAGE \* MERGEFORMAT 4 页 共  NUMPAGES \* MERGEFORMAT 4 页 首 次 病 程 记 录 2016年7月22日11:00????????????? 王林生?男?36岁??因“?右膝关节内固定术后1月余”?入院，其病史特点如下：? 1、患者?男36岁??起病急??病程短? 2、患者1月前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛?不能站立，立即被急救送入荫田医院外科，经X光摄片后提示：右侧髌骨横断性?骨折，遂收入住院治疗，并于2016年6月18日10:00在持硬麻醉下行右侧髌骨?内固定术，术后继续给予对症治疗好转出院。后因右膝关节较前疼痛、略红、肿胀遂于今日8:00入我康复科治疗。 3、既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认食物药物过敏史?及输血史。出生于本地，工作于本地，余无特殊。 4、查体：T：37.2℃，P：70次/分，R：21次/分，BP：120/75mmhg?患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。?舌质青紫，苔白腻、脉涩。?皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，心肺听诊阴性；右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），?右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，?疼痛4级。? ?? 5、辅助检查：X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位? 中医辨病辩症依据：此病属于中医“膝痹”范畴，证属气滞血瘀。病机：患者为青年男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋?离槽，又进一步导致气血淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但?之症仍需百日之养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。????三：病性：实证?四：病位：右膝关节? 中医鉴别诊断：? ????? 痿病：本病以肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久不用，引起肌肉痿缩或瘫痪的??一种病证。多发生在下肢。鉴于患者病史情况，结合辅检可予以鉴别。???? 西医诊断依据：1、右侧创伤性膝关节炎???2、右侧髌骨内固定术后? ?????????依据：1、病史：右膝关节内固定术后1月；2、症状、体征：右膝关?节疼痛、略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，?邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛4级。；3、实验?室检查：。X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位。 初步诊断： 中医：气滞血瘀 西医：1、右侧创伤性膝关节炎???2、右侧髌骨内固定术后? 病例分型：B型 诊疗计划：? 治则治法：活血化瘀，行气止痛? 1、方药：当归15g?川芎10g?桃仁10g?红花10g?赤芍15g?乳没各10g?地龙10g?元胡10g?? 续断30g?土鳖虫10g?甘草3g?骨碎补15g?? 2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉、?右阴谷，一日一次，每次30分钟，用泻法，15天一疗程? 3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗?? 4、膝关节骨折后康复训练? 5、辩症调护：清淡高钙饮食，调情志，适当运动。 医师签名： 2016.07.23 9:00上级医师查房记录 今随业务院长申玉梅主治医师、科主任张小军主治医师查房，王林生?男?36岁??因“?右膝关节内固定术后1月余”?入院。查体：LT36.8℃，BP120/80mmHg，患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。?舌质青紫，苔白腻、脉涩。?皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，心肺听诊阴性；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），?右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，?疼痛4级。?申玉梅主治医师分析：患者因“?右膝关节内固定术后1月余”?入院，辅助检查：X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位。认为中医：气滞血瘀；西医：1、右侧创伤性膝关节炎???2、右侧髌骨内固定术后。诊断明确?B超、二便常规、肾功能、电解质生化、TCD、等回报无异常。指示予以活血化瘀，行气止痛。中药及配合西药及针炙治疗。张小军主治医师认同上述诊断指示予以中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗?及膝关节骨折后康复训练?并密切观察病情变化，遵上级医师执行嘱家属帮患者康复训练。