护理文书基本书写课件2.pptVIP

护理文书基本书写规范;护理文书的定义;护理文书书写的重要性：;2002年国务院颁布《医疗事故处理条例》明确指出医疗行为引起的侵权诉讼实行“举证责任倒置”因此医疗机构在没有足够合法、真实、有效的证据就意味着要承担民事法律责任，护理文件已被纳入病人有权复印的客观资料也是在事故鉴定时必须向鉴定委员会提供的客观材料之一。 ;规范的记录是举证中证明护理行为是否及时恰当，是否导致不良后果的证据。任何遗漏、不真实、不规范都可使本来拥有的证据丧失。因此规范书写护理文件、提高书写质量是每位护理人员的责任和义务，也是为了保证护士和病人的合法权益。;护理文书书写要求： 1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，语句表述准确、通顺，标点、符号应用正确。;4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5.各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号。.病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，如2pm---14:00.