住院病历标准格式(呼吸内科).doc

PAGE  PAGE 7 住院病历（占两行，字写在中间线上，大点） 姓名：王×× 性别：男 年龄：32岁 职业：汽车驾驶员 民族：汉族 婚姻：已婚 出生地：广州市 住址：广州市新港西路22号2楼 入院日期：2000年5月4日 记录日期：2000年5月4日 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉 寒战、发热、咳嗽伴右胸痛3天。 现病史 患者3天前因淋雨受凉后感全身不适与咽痛，继而出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。1日前再次出现寒战、高热，体温高达39.5℃，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，由家人陪同来我院急诊。病后食欲下降、尿量减少、色深黄，大便秘结，睡眠差。 既往史 一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核密切接触史，无药物及食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。 系统回顾 头颈五官 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统 具体 循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。 消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿史。 造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾大、骨骼痛史。 内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。 神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。 精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史 出生并生活在广州市。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。从事汽车驾驶职业，除经常接触汽油、机油外，无特殊毒物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病和不洁性交史。 婚姻史 结婚3年，爱人现年28岁，身体健康。夫妻关系和睦。 生育史 婚后一直避孕，妻子未怀过孕。 家族史 父母及1兄建在，无相同疾病及肺结核、心脏病等病史。 体格检查 体温39℃，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg。 一般状况 发育正常，营养良好，体形正常，呈急性病容，神志清楚。皮肤、粘膜温度较高，干燥，未见黄疸、皮疹或出血点。 淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。 头部 头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。 鼻：鼻道通畅，中膈无偏区，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 7 口腔：唇红干裂，无发绀，右侧上唇有成簇小疱疹。牙齿排列整齐，龋齿 ，牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体肿大，咽部稍发红，声音无嘶哑。 颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动气管居中，甲状腺肿大。 胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸急促，30次/分，节律规整。 肺脏： 视诊：右侧呼吸运动减弱。 触诊：右侧呼吸动度减弱，右上语音震颤增强，无胸膜摩擦感。 叩诊：右上肺呈浊音，肺下界在右肩胛线上第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，右侧肺下界移动度为3cm，左侧为5cm。 听诊：右上肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性啰音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。 触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。 叩诊：心脏相对浊音界如下： 心脏相对浊音界 右侧（cm）肋间左侧（cm）2.5Ⅱ32.5Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ8.5锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米。 心界不大。 听诊：心率104次/分，心律整齐，无奔马律，二尖瓣区有闻及2/6级柔和吹风样收缩早期杂音，不向其他部位传导，其余各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。 桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率104次/分。 周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。 腹部 视诊：腹对称，无膨胀，腹壁静脉无怒张，无皮疹、疤痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。 触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾未触及。 叩诊：无移动性浊音，