留守儿童调查问卷MicrosoftWord文档.docVIP

家庭一般情况调查表 姓名： 性别： 年龄： 家庭住址： 1、家庭经济状况（每月收入）（ ） A 1000元 B 1000-3000元 C 3000元以上 2、日常抚养人 ( ) A 父母亲 B 父亲 C 母亲 D 祖父母或外祖父母 E 其他 3、日常抚养人的文化程度( ) A、文盲B、小学C、初中D、高中E、大专以上文凭 4、是否独生子女() A 是 B 否 5、父亲近三年平均每年在家的时间( ) A 1个月 B 1~3个月 C 3,-．6个月 D 6．--9个月 E 9个月以上 6、母亲近三年平均每年在家的时间( ) A 1个月 B 1~3个月 C 3,-．6个月 D 6．--9个月 E 9个月以上 7、教育方式( ) A 理解式 B 打骂式 C 不闻不问式 D 说教式 E 其他(请写明) 8、你和父母亲交流的时间( ) A 每天一次以上 B 每周一次以上 C 每月一次 D 每年几次E根本不交流 9、是否留守儿童( ) A 是 B 否 若是留守儿童请继续往下做 10、愿意父母出去打工吗？（ ） A理解 B愿意 C不愿意 11、是否和老师说心里话( ) A 愿意 B 说一点 C 不愿意 12、你遇到困难时如何解决( ) A 自己解决 B 找亲戚 C 找老师 D 找好朋友 13、如何支配父母的生活费（ ） A 勤俭节约 B 花钱大手大脚 14、学习成绩在班里位置( ) A 上等 B 中等 C 下等 15、是否迷恋上网( ) A 是 B 不是 16、当你做错事被批评时是否接受( ) A 接受 B 当面顶撞 17、你是否认为父母亲不在身边和在身边是一样( )。 A 是 B 否 C、不知道 18、父母亲外出打工是否影响你的学习( ) A 是 B 否 19、父母亲外出打工期间你的人身安全是否受过影响( ) A 是 B 否 受到什么样的影响请写明： 20、父母亲外出打工期间你是否感觉孤独( ) A 经常 B 偶然 C 没有 21、父母亲外出打工期间你是否经常生病( ) A 是 B 否 22、你最需要家长做什么 23、你们对于父母不在家的感受如何？你们会痛恨父母吗？为什么？