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晋中市社区居民健康档案管理培训班教程;目 录;第1章 项目背景;发达国家在开展社区卫生服务和全科医疗多年，为我们提供了宝贵经验； 我国社区卫生服务经过十多年的发展，在保障居民健康方面发挥了重要作用。政府将发展社区卫生服务作为有效解决看病难、看病贵的重要举措； 全国目前已建社区卫生服务中心5000多个，社区卫生服务站近20000个，从事社区卫生工作人员26万人。 到2010年，县级以上市要建立完善的社区卫生服务体系。机构设置合理，服务功能健全，人员素质较高，运行机制科学，监督管理规范。 ;社区卫生服务技术规范已制定： 《诊断技术手册》 《居民健康档案》 《儿童健康管理》 《孕产妇健康管理》 《中老年人健康管理》 《高血压病管理》 《2型糖尿病病例管理》 《结核病病例管理》 ;社区卫生管理技术规范要求： 1、 全科医生和全科医生职责不同，各有侧重； 2、 强调预防为主，防止疾病危险因素发生； 3、 强调防治结合，提高管理效率降低管理成本； 4、 强调科学性、有效性和可行性并重。 ;建立社区居民健康档案的意义： 社区居民健康档案是开展社区卫生服务的重要依据；是记录有关居民健康信息的系统化文件；是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。是满足预防、医疗、保健、康复、健康教育和计生指导“六位一体”卫生服务的保证。建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。; 决策管理部门 ——通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。 ; 社区卫生服务机构 ——通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。 用于实现基本功能： 健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。 ; 用于社区卫生诊断： 应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。 ; 用于预测需求： 连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。 ;总体目标——; 目前，社区卫生服务在全国各地广泛开展，各地都建立了社区健康档案，并积累了一定的经验。但是，各地的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的社区卫生服务需求。;现状;制定原则和基本要求;资料的完整性： （1）所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分。 （2）所记的内容必须完整：能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个 层次去记录。 ;资料的真实性： 资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成一定要如实地反映个人、家庭和社区的各种情况。;资料的连续性： 健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性。;资料的科学性： 资料的记录必须规范：是健康问题的描 述采用SOAP格式，内容的取舍安排应 考虑是否合乎逻辑，是否便于归档、整理。;资料可用性： 设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要清晰，善于使用关键词、关键句。保管简便，查找方便。 ;第2章 健康档案基本内容; 健康档案概述 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案;概念与内涵;居 民 个 人 健 康 档 案;内涵 ;社区综合环境支持保障能力与发展潜力;目的和意义 ;设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句 是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料 ;一、概 念;