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省级立项课题：《情感关怀在留守儿童成长中的作用研究》问卷调查表 亲爱的同学： ?? 你好！ ?? 我们正在做一项调查，这项调查是我们做研究的一个重要组成部分。你在答卷时，无须写上你的姓名，你只须根据题目选择你认为合适的选项，你的选择没有对错之分，你诚实的答卷将会对我们有很大的帮助，谢谢你的合作！ 你的性别：男（　　）女（　　）　　　　　　　你的年龄：______　　　　　 （1）你的父母出去打工有多长时间了?????????? （???? ） （A）一、二个月???? （B）半年??????? （C）半年以上????????? （D）说不清 （2）你的父母多长时间回来一次??????????????? （???? ） （A）每隔一个月???? （B）一个月到半年（C）半年以上????????? （D）不固定 （3）父母不在身边，你是与谁一起生活 ???????? （???? ） （A）爷爷 奶奶????? （B）亲戚??????? （C）哥哥姐姐????????? （D）住在学校 （4）你想念你的爸爸妈妈吗？????????????????? （???? ） （A）很想念???????? （B）比较想念??? （C）不怎么想念??????? （D）说不清楚 （5）你是如何与你父母联系的？　　　　　　　　（ 　　） （Ａ）电话　　　　　（Ｂ）信件　　　　（Ｃ）电邮　　　　　?? （Ｄ）从不联系 （6）父母对你的学习　　　　　　　　　　　　? （　　　） （Ａ）非常关心　　　（Ｂ）比较关心　　（Ｃ）不怎么关心　　　（Ｄ）不知道 （7）你的父母是通过什么了解你的学习？　　　? （　　　） （Ａ）自己介绍　　　（Ｂ）询问老师　　（Ｃ）亲友　　　　　　（Ｄ）不清楚 （8）你学习遇到困难怎么办？　　　　　　　　? （　　　） （Ａ）请教同学　　　（Ｂ）自己想　　　（Ｃ）请教老师　　　　（Ｄ）告诉父母 (9)你的爷爷奶 奶对你的学习要求严格吗？????? （????? ） （A）很严格???????? （B）一般化?????? （C）不严格 （10） 你若与同学或其它人发生冲突，会怎么做？? (?????? ) （Ａ）想法告诉父母　（Ｂ）告诉爷爷奶奶（Ｃ）告诉老师　　　　（Ｄ）请人帮忙 （11）你上过网吗？　　　　　　　　　　　　?? （　　　） （Ａ）经常去　　　　（Ｂ）有时去　　　（Ｃ）陪别人去过　　　（Ｄ）从没去过 (12)父母给你的零花钱主要用于????????????? ??（????? ） （A）买学习用品???? （B）买零食吃???? （C）上网??????????? （D）打游戏 （13）父母给你的零用钱不够用时，你会　　　?? （　　　） （Ａ）向爷爷奶奶要　（Ｂ）向哥哥姐姐要（Ｃ）向同学借　　　　（Ｄ）忍着不用 （14）老师对你的学习关心吗？　　　　　　　?? （　　　） （Ａ）非常关心　　　（Ｂ）比较关心　　（Ｃ）从不关心　　　　（Ｄ）不知道 (15)学校对你的情况????????????????????????? （　　　） （Ａ）了解　　　　　（Ｂ）不了解　　　（Ｃ）不清楚 （16）你的状况会影响你的学习吗？????????????? (????? ) (A) 有很大影响　　　　（Ｂ）有一些影响　（Ｃ）没有影响　　　（Ｄ）说不清 （17）你心情不畅时，会怎么做？　　　　　　?? （　　　） （Ａ）告诉父母　　　 （Ｂ）向老师诉说　 （Ｃ）向同学诉说　　（Ｄ）埋在心里 ?（18）你最看重哪类情感关系　　　　　　　　（　　　）　 （Ａ）与父母、家人的亲情　　　　　　　（Ｂ）与同学、朋友的亲情 （Ｃ）与师长　　　　　　　　　　　　　（Ｄ）与自己饲养的动物 （19）你愿意采取哪种方式增进与父母的感情　（　　　） （Ａ）主动联系　　　　　　　　　　　　（Ｂ）努力学习，通过优异的成绩 （Ｃ）遵规守纪，让父母放心　　　　　　（Ｄ）其它方法 （20）你参加过学校哪些活动？　　　　　　　（　　　） （Ａ）体育锻炼　　　（Ｂ）各项竞赛　　　（Ｃ）科普活动　　（Ｄ）从未参加