严重创伤后全身性炎症反应综合征及免疫调节治疗的论文.docVIP

　　严重创伤后全身性炎症反应综合征及免疫调节治疗的论文 作者：周建大 罗成群 　　严重创伤后机体免疫功能表现为双向性改变。一方面表现为以吞噬功能和白细胞介素-2（il-2）等产生降低为代表的免疫受抑状态；另一方面表现出以全身性炎症反应综合征为特征的过度炎症反应。正是这二方面共同作用构成了创伤后机体免疫功能紊乱，诱发多器官功能不全综合症（multipleorgandysfunctionsyndrome,mods）。下面就全身性炎症反应综合征和免疫调节治疗作一综述。 　　一、全身性炎症反应综合征 　　全身性炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,sirs）这一个新的临床概念是近年来的研究热点。其基本病理变化是机体内促炎—抗炎自稳失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持续不受控制的炎症反应[1]。 　　（一）sirs的定义 　　sirs指的是由感染、烧伤、创伤、手术、胰腺炎以及缺血一再灌注等多种因素引起的一种全身性炎症反应，并具有以下两项或两项以上的体症：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或paco2＜4.3kpa；④白细胞数＞12.0×10.9／l或＜4.0×10.9/l或幼稚细胞＞10%[2]。它不一定均由致病菌引起，许多非感染因素也可以引起sirs。.其中伴有微生物存在或侵入正常活体组织而引起炎症者能称为感染，sirs伴有严重感染时称之为脓毒症[3]。 　　（二）关于sirs发生机制及假说 　　经过多年的研究，人们已知内毒素是全身性炎症反应（sir）的触发剂，其后有多种细胞因子参与sir的最初启动，其中tnf-α、il-1、il-6、il-8为最有影响的介质，有作者将这些介质称之为前炎症介质（pre-inflammatoryfactor），而tnf-α、il-1既为原发性前炎症介质，又是激发继发性炎症介质的趋化因子[4]。炎症启动后激发机体产生众多的继发性炎症介质，加重sir的瀑布效应，这种持续高水平的细胞因子可进一步发展为mods[5]。同时，体内存在一种与之对抗的抗炎机制，称之为代偿性抗炎反应综合征（pensatoryanti-inflammatoryresponsesymdrome,cars）。参与抗炎反应的重要介质包括il-4、il-10、il-13，转化生长因子β-（tgf-β）、集落刺激因子（csf）、可溶性tnf受体（stnfr）、il-1受体拮抗物（il-1ra）等。如果抗炎细胞因子产生过多，往往会造成免疫功能受抑，促使感染和其它并发症增加。schof），甚至死亡；第三种情况是创伤后立即呈现 cars，其代偿特点为免疫调节过程逐渐趋于平衡。在上述病程反应过程中，均有激发细胞因子的分泌，其中tnf-α起着核心作用，它可诱发il-1、il-6、il-8以及继发性炎症介质的产生，并由此进一步激发炎症连锁反应[9]。众多细胞因子相互作用形成一个复杂的生物化学网络，有的起上调作用，有的起下调作用，导致所谓的“瀑布效应”，从而加重了细胞的损伤[10]。 　　（三）内源性介质 　　1.内毒素：g—细菌壁外膜由许多蛋白和脂多糖（lps）组成，lps由o抗原多糖、内、外核心和类脂a四个区域组成，其中类脂a是lps的生物活性成份。lps是通过多种受体（如cd14、cd11／18和脂蛋白净化剂受体）与哺乳动物细胞膜结合而起作用的。脂多糖结合蛋白（lbp）与lps的类脂a结合，促进中性白细胞和网状内皮系统细胞的调理作用，其诱导巨噬细胞产生tnf-α的能力是单一lps的1000倍。cd14是lbp／lps复合物的受体之一，是一种55kd的蛋白，当cd14与lps/lbp复合物结合后即能激发细胞生物活性，使信号向胞内传递，并最终导致基因转录事件的发生，如引发炎症放大反应等。实验证明，cd14缺陷小鼠对高浓度lps或低浓度lps加d-gal预处理均有显示抵抗。而lps通过非cd14依赖途径发挥生物学功能时，通常需要超常规的高浓度。 　　2.tnf-α：机体受到创伤或感染刺激后，tnf-α是机体应激反应产生最早的和最起核心作用的炎症介质，它最初来源于腹膜和内脏的单核细胞、巨噬细胞和t细胞[11]，其后，作为人体内最大的巨噬细胞群——kuffer细胞在tnf-α的生成中发挥了重要作用。尽管其半衰期很短，约14分～18分钟。但它的短暂出现是诱发机体代谢和血流动力学明显变化，促进炎症介质生成，导致炎性因子“瀑布效应”的“元凶”；同时，tnf-α也是一种肌肉分解的主要诱导剂，它能促使肝内蛋白质、氨基酸作为能量消耗而导致恶病质的形成；tnf-α还可激活凝血及补体系统，促进粘附分子、前列腺素e2、血小板刺激因子（paf）、糖皮质激素（gc）等的释放和表达