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第9周 小肠疾病 克罗恩病Crohn： 1病理特点：肠壁全层受累，病变呈跳跃性非特异性肉芽肿性炎症，可侵及肠道的任何部位，最多见于回肠末端。 2最突出的症状为间歇发作的腹部不适和疼痛。 3并发肠梗阻、便血、穿孔、恶变 4钡餐和钡灌肠，浅形溃疡，粘膜鹅卵石样形状，病变跳跃，肠腔狭窄、管壁僵硬，近端肠管扩张，狭窄部呈线状征。 5 主要与肠结核鉴别（见内科） 6 内科治疗：水杨酰偶氮磺胺吡啶、甲硝唑、皮质激素；外科治疗：有并发症时 急性出血性肠炎：血便为主要症状 肠结核：溃疡型（环形瘢痕狭窄），增生型（假性息肉样改变）；治疗原则：先行抗结核治疗和支持治疗；手术切除病变肠管，行端端吻合。 肠伤寒穿孔：本应脉缓、WBC下降、体温高，穿孔后白细胞计数增加，体温下降，腹穿脓液 短肠综合征(short-bowel syndrome)2系：大段小肠切除后，残存肠管吸收面积不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。1－2年代偿期后半数病人可完全代偿。最初症状为腹泻 肠息肉及肠息肉病：肠息肉：腺瘤性息肉、炎性息肉、错构瘤性息肉；肠息肉病：Peutz-Jeghers综合征，FAP，Gardner综合征 肠肿瘤： 良性：腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤等；恶性：恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、类癌等；以及转移性肿瘤 肠梗阻（重点） 1分类 （1）病因： eq \o\ac(○,1)机械性(mechanical)肠梗阻--机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床最多见的类型，最常见的原因是腹内手术或炎症后形成的粘连。可见肠型和蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。阵发性绞痛（05二系名解）  eq \o\ac(○,2)动力性肠梗阻---神经反射或毒素刺激引起的肠壁肌运动紊乱，无狭窄肠道。肠麻痹paralytic见于急性弥漫性腹膜炎，腹部大手术，腹膜后大血肿，低K低Mg，肠鸣音消失，呕吐多为溢出性，腹胀显著；肠痉挛convulsive，主要见于慢性铅中毒，少见（02级1系名解，03一系大题）  eq \o\ac(○,3)血运性肠梗阻---肠系膜血管硬化或栓塞引起肠麻痹，可迅速肠坏死  eq \o\ac(○,4)原因不明的假性肠梗阻 （2）血运： eq \o\ac(○,1)单纯性---仅有肠内容物通过受阻，而肠管无血运障碍。因肠管膨胀可有轻度压痛，但无腹膜刺激征。  eq \o\ac(○,2)绞窄性（strangulated)---伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，肠坏死、穿孔。闭袢性肠梗阻Closed loop obstruction（任何一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转，嵌顿疝，结肠梗阻等）也归如绞窄性肠梗阻 （3）病程：急性肠梗阻---（完全性） 慢性肠梗阻---（不完全性） （4）部位：高位小肠梗阻：低钾血症、低氯血症、代谢性碱中毒，多位于上腹部，通常程度较轻，呕吐出现较早，起初多为反射性，腹胀不明显，呕吐物多为胃内容物，其后呕吐逐渐频繁，内容物为胃液、胆汁等。可有梗阻远端肠道内的残存积气和积便排出。 低位小肠梗阻：高钾血症、电解质普遍降低、代谢性碱中毒，腹痛位于脐周，也可位于梗阻部位，程度较剧烈，腹胀明显，呕吐出现晚，呕吐物含有粪汁样物。（高低位的梗阻06二系名解） 2 病生 局部变化： 梗阻以上肠蠕动增强 梗阻以下肠管塌陷 肠膨胀 肠腔内压升高 肠壁静脉回流受阻?充血水肿，通透性增加?动脉血运障碍，血栓形成?肠壁缺血坏死?肠内容物和细菌大量渗出致腹膜炎?肠管溃破穿孔 全身变化：（1）水电解质和酸碱失衡：高位小肠梗阻呕吐早，导致代谢性碱中毒（胃内容物吐出），低位如回肠末端梗阻导致代谢性酸中毒（2）血容量下降（3）休克：早期体液丢失为低血容量休克，后期为中毒性休克（4）呼吸和心脏功能障碍 3 诊断：病史+典型痛吐胀闭表现+体征/体检+X平片检查 腹痛、腹胀、呕吐、排气排便停止（“痛吐胀闭”）。钡剂灌肠X线检查（梗阻后4-6小时）示气胀肠襻（空肠呈“鱼骨刺”样，回肠呈阶梯状液平面，结肠呈腹部周边结肠袋影），液平面。 绞窄性肠梗阻的临床特点（3系） 发作急，持续性剧烈腹痛，阵发加重，呕吐早、剧、频，肠鸣音可不亢进，可有腰背痛； 发展快，早期出现休克，抗休克效果差，脱水症状（外表如皮肤，尿少）； 有明显腹膜刺激征，移动性浊音阳性，T↑，P↑，WBC↑； 腹胀不对称，局部隆起，固定压痛，压痛的包块常为有绞窄的肠襻； 血性腹膜腔穿刺液、胃肠减压液、呕吐物、排泄物； X线显示孤立扩大的肠襻； 积极非手术治疗无明显改善。 4治疗 治疗原则！：纠正因肠梗阻引起的全身生理紊乱+解除梗阻 胃肠减压！：吸出梗阻近端气液，减轻腹胀，改善血运，减少细菌移位 非手术治疗： 纠正