社团法人台东县南回健康促进关怀服务协会.doc

社團法人臺東縣南迴健康促進關懷服務協會 信用卡授權捐贈單持卡人姓名： 身分證字號: 信用卡卡別：□VISA □MASTER □JCB □聯合信用卡簽名： (與信用卡上簽名一致)信用卡卡號：□□□□－□□□□－□□□□－□□□□信用卡有效期限：西元 月 年 發卡銀行：信用卡捐款起迄日: □不指定；□西元_____年_____月 起至 西元 ______年______月止收據抬頭：□同持卡人 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿聯絡電話：(O) (H) 手機：地址：□□□－□□E-mail：捐款金額及方式： ※捐款方式：1.單次捐款金額： 元 2.每月定期捐款金額□1000元 □1500元 □其他___________元 ※捐款用途：□??定改善南迴醫療；□一般捐款 ※捐款收據寄發方式：將於每年年底結算開立捐款證明收據。 亦歡迎來電詢問相關問題。★若不使用信用卡捐款，可向本協會索取郵局轉帳授權書，或是採用郵政劃撥捐款，若有任何問題，歡迎來電詢問。 ★請確認收據姓名，收據開立後即無法更改姓名，謝謝。＊信用卡若有任何異動，煩請來電告知。 ＊本單填妥後，請傳真或郵寄至本協會。 ＊若要取消扣款，請來電通知。 ＊本授權書自即日起生效，並於每月20日扣款（超過20日則順延至下月） 協會地址：台東縣達仁鄉土坂村4鄰69-2號 電話：089-792246 南迴醫院籌備處地址：臺東市中興路二段191號 信箱：4141southlink@ 電話：089-239805、238413 傳真：089-239802 聯絡人：朱小姐