郴州市异地安置申请表.doc

PAGE 1 郴州市参保人员异地安置（工作)情况登记及申请表 姓名性别年龄申请时间在职身份证号码医保编号退休安置地联系电话：参保单位名称安置地详细地址：邮政编码医疗机构1名称： 联系方式： 医疗机构等级： 医疗机构收费等级： 签名（盖章） 年 月 日医疗机构2名称： 联系方式： 医疗机构等级： 医疗机构收费等级： 签名（盖章） 年 月 日医疗机构3名称： 联系方式： 医疗机构等级： 医疗机构收费等级： 签名（盖章） 年 月 日居住地医疗保险经办机构意见： 以上所选择的（1 、2、3）家为我市基本医疗保险定点医院。 联系电话： 签名（盖章） 年 月 日本人自愿选择以上医疗机构作为本人的异地就诊定点医疗机构。并遵守郴州市异地就医管理的相关规定。 签名（盖章） 年 月 日单位意见及证明 异地原因： 异地地点： 异地时间： 签章： 年 月 日郴州市医疗保险处意见： 同意参保人员所选择的（1 、2、3）为因异地就医医疗机构。 签章： 年 月 日非异地联网结算患者，每次住院时，请先复印此表，并将身份证复印件粘贴在以下栏指定位置，并由就诊医院科室加盖骑缝章（特别重要）。身份证复印件粘贴处已对该就诊人员的身份确认，为本人住院无误。 住院时间： 住院号： 医生签名： 科室电话： 时间： 如何填表1、参保人员有异地安置需求时，每年4月份由所在单位统一申报，过期不予办理；新参保单位在参保时统一申请，异地安置最低期限为一年，未满一年不变更异地安置需求。异地安置人员范围：退休人员回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明（指由公安机关颁发的居住证、户口或身份证）的人员，方可办理异地安置。取消异地安置需本人写申请报告交由参保单位签署意见并加盖公章后每年4月份由单位统一申报，中途不予办理。2、市医保处向参保单位提供此表（式样），由参保单位发放给每个有异地安置申报需求的人员。3、此表一式两份，异地人员应在居住地选定一至三家当地医保定点医疗机构并盖章后，由当地医保经办机构盖章，个人签字确认后交参保单位盖章，由单位统一交郴州市医保处医管科盖章，最后将此表复印，原件交郴州市医保处业务综合科。复印件自留（每次报账需就诊医院在复印件上出具为本人住院的证明）如何就医1、意外伤害患者住院治疗时，请在入院之日起5日内（节假日顺延）电话向医管科传真病情介绍（传真号：0735—2819253）备案，否则费用不予报销。2、异地安置人员须转院治疗时，由选定的异地就医最高级别医院出具转院证明，转安置地所属省级医院治疗，并及时与郴州市医保处城职管理科联系（0735-2267339） 3、异地安置人员不再在异地居住时，须通报所在单位，由单位经办人每年4月到郴州市医保处统一办理职工异地取消手续（逾期不予办理），方可在郴州市内就医，否则费用无法结算。如何报销1、异地联网结算人员持身份证，《湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表》在就诊医院实时结算（意外伤害除外），非异地联网结算人员报销医疗费时必须提供以下资料：①出院诊断证明; ②住院医药费收据; ③住院费用总清单;④出院记录;⑤就诊医院在异地就医申请表上出具为本人住院的证明，出院后30日内办理报销，逾期将不予报销。在择点以外的医疗机构发生的医药费用不予报销。如对患者提供的资料有疑问，医保处有权要求患者提供其他相关资料。2、来医保处报账时除带齐以上资料外，还请带①医保IC卡; ②患者本人身份证复印件和经办人身份证原件③患者本人或经办人的银行卡; ④此表复印件; ⑤如有转院的还需要《转院证明》⑥意外伤害患者需复印病历（病历首页、入院记录、出院记录及手术记录）如有门急诊病历需一起提供。报账时间：每周一至周四（节假日除外）。凡医院提供的资料必须加盖医院公章。相关政策1、已办理异地安置的人员，其医保IC卡无法使用。卡内个人账户资金由单位经办人统一于每年4月份在郴州市医保处业务综合科提取现金（过期不予办理)，然后发放给职工，不对个人提现。异地安置人员发生的门诊费用，由参保人员用现金支付。