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编号：LZJ/QM402001 □ 国家包装产品质量监督检验中心（济南） □ 国家加工食品质量监督检验中心（山东） □ 国家装饰装修材料质量监督检验中心 □ 国家节能产品质量监督检验中心 □ 国家低压电器元件及成套开关控制设备质检中心 □ 山东省产品质量检验研究院 ■ 山东省体育用品质量监督检验中心 委托检验／技术服务协议书 报告编号： 　 NO： 委 托 单 位 信 息委托单位名称 （或委托人姓名）检验类别委托生产单位名称邮政编码/委托单位详细地址联系电话邮寄送达地址及 收件人信息确认本协议信息请准确填写并核对无误，检验报告签发后不允许更改样 品 信 息样品名称商标/规格型号质量等级/样品数量生产日期/样品批号 或编号/样品状态外观完好样品保存条件■常温 □避光 □干燥 □冷藏 □冷冻 　　□其他检验依据（标准）　检验 要求■委托本实验室 选定检验标准 □仅提供测试数据不作结论 □由本实验室依据样品选定检测项目 　　　　 □按协议项目报告交付交付方式□自取 □挂号 ■特快专递报告份数■1份 □2份协议交付日期年 月 日样品处理□退还 ■报废其他检测/技术服务费 元 □已交 □未交 □协议 其他约定说明委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。委托方同意检测并按此协议的条件进行，同时支付所需的费用和提供必要的合作。 发出检验报告30日内仍未取回的样品，本检验机构不负责保管责任，并可按规定处理样品。受理人签名： 　 收样日期： 2017年 月 日 委托方授权代表签名： 说明：1、检测要求需要更改须在报??交付前以书面或电话方式提出申请，填写更改原因，更改内容。 2、除非另有约定，费用未付清，本检验机构有权拒发检验报告，遇灾害或其他不可抗力，本机构有权推迟执行或取消本协议。 3、电汇填写方式： (1) 山东省产品质量检验研究院 开户行：济南市工商行趵突泉支行 帐号：1602023919200058001 4、联系方式： ■济南市经十东路31000号 邮政编码：250102 电话：（0531