山东省三级医院护理评价标准623.docVIP

 PAGE \* MERGEFORMAT 23 山东省三级医院护理质量评价标准（试行） 第一部分：一级指标——护理组织管理（100分） 二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准组织 体系15有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，逐步执行（护理部——科护士长——护士长）三级管理。（3分） 护理质量管理委员会人员组成合理，包括分管护理工作的副院长、各级护理管理人员、与护理工作密切相关的其他部门（如医务、门诊、院感、质量控制等部门）。每年至少召开2次工作会议。（4分） 护理管理体系有效运行，与相关科室人员及职能部门有联席会议或其他协调机制，逐步实现垂直管理。（3分） 各级护理管理岗位职责明确，有考核机制和标准，定期组织考核。（5分）现场查看护理部及相关部门资料，并访谈分管院领导、护理部主任、副主任及相关科室负责人，了解工作落实情况。 每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。目标 管理201．有院、科两级护理管理目标。（4分） 2．健全护理质量评价指标及标准。（4分） 3．相关人员知晓上述内容并履行职责。（4分） 4．各级护理管理者负责落实护理管理目标并按标准实施护理管理。（4分） 5．护理部定期对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评价、分析、反馈，有整改措施。（4分）现场查看护理部及相关部门资料，访谈分管院领导、护理部主任、副主任，科护士长、护士长，了解工作落实情况。 每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。未体现持续改进扣2分。工作 规划151．护理部有护理工作中长期规划、年度计划（质量、培训等），与医院总体规划和护理发展方向一致，中长期规划在年度计划中有体现。（3分） 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。（3分） 3．有效执行护理工作中长期规划及年度计划。（4分） 4．护理部对规划、计划落实情况有追踪分析与总结：至少每2年分析一次中长期规划落实情况；护理年度工作计划有总结并对完成和调整情况进行分析。（5分）现场查看护理部资料，访谈相关人员。 规划和计划不科学、与医院总体规划不一致扣2分。 规划、计划未落实且无分析说明扣2分。 主管部门对规划、计划落实未追踪、分析、总结，缺一项扣2分。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准优质 护理201．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。（3分） 2．有推进开展优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制。（4分） 3．根据各专业特点，有细化的优质护理服务措施。（5分） 4．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。 （4分） 5．积极推进优质护理服务，逐步实现优质护理服务病房覆盖率100%。 （4分）查看护理部、科室资料，现场访谈护理管理者、科室医护人员、患者及家属，了解工作落实情况。 无方案扣4分，保障措施不到位或未体现激励机制各扣2分。 医护人员、患者及家属不满意每人次扣0.5分。 优质护理病房覆盖率＜50%扣4分，＜100%扣2分。规章 制度 建设301．护理工作制度、岗位职责、工作流程及应急预案健全。（5分） 2．护理工作制度修订遵循“试行—修改—批准—培训—执行”的程序，并有修订标识。（5分） 3．定期对员工进行护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）、岗位职责、应急预案进行培训和考核，有记录。（5分） 4．有护理常规和操作规范并及时修订，开展的新项目、新技术有相应的护理常规和操作规范或补充和完善原有常规和规范。（5分） 5．护理单元对以上内容有自查、分析、反馈及整改措施。（5分） 6．主管部门履行监管职责，至少每年检查一次并有分析 、反馈，追踪与评价，持续改进。（5分）现场查看护理部、科室资料，访谈相关人员，查看工作落实情况。 各项文件缺少一项扣1分。 新项目、新技术未及时补充护理常规或操作规范扣1分。 核心制度、岗位职责、应急预案培训与考核缺一项扣1分。 制度修订程序不规范扣1分。 护理部、护理单元缺乏动态管理各扣1分。 第二部分：一级指标——护理人力资源管理（100分） 二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准护士 素质101．恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。（2分） 2．仪表端庄，举止行为规范，服务热情。（2分） 3．严格遵守各项法律法规和规章制度。（2分） 4．严格要求自己，工作认真仔细，作风严谨扎实，有“慎独”精神和强烈的 责任感。（2分） 5．熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，不断提高业务能力。（2分）现场查看、访谈护士。 护士行为不符合要求一人次扣2分。护士 资质 管理151．护士依法执业，持证上岗。（2分） 2．实施护理人员分层级管理并有实施方案（分层方案、进阶条件及标准） （2分） 3．有各层级护理人