郑州市医疗保险政策全集.pptVIP

第一部分：社会保险法;第二部分：城镇职工基本医疗保险; 三个阶段 1、探索阶段 2、建立阶段 3、完善阶段 ;改革的原则： 基本保障 广泛覆盖 双方负担 统帐结合 属地管理; 筹资 （一）用人单位缴费率为工资总额的8%，职工个人缴费率为本人工资收入的2% （二）退休人员较多的单位要为超过30%（退休人员占在职人员的比例）以上的退休人员，按上年度全市职工平均工资的80%一次性缴纳过渡性基本医疗保险费。 （三）个体劳动者按上年度全市职工平均工资的6（5.6）%缴纳基本医疗保险费，不建立个人帐户，取消体检规定，六个月待遇等待区改为缴费慢三个月后可享受医保待遇。; 统筹基金和个人帐户： （一）个人帐户： 1、职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。 2、用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同年龄段以不同比例划入个 人帐户： A、45岁以下的在职职工按本人缴费工资的1%划入； B、45岁以上（含45岁）的在职职工按本人缴费工资的2%划入； C、退休人员按本人基本养老金或退休费的4.5%划入。 3、个人帐户归个人所有，可以结转使用和继承 （二）统筹基金： 单位缴费划入个帐户后的剩余部分 （三）支付范围： 统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户用于支付门诊医疗费用。分别核算，不得互相挤占。 ; 基本医疗保险待遇 （一）门诊医疗待遇 （二）住院医疗待遇（定点医疗机构）： 1、起付标准：一、二、三类定点医疗机构起付标准分别为300元、600元、900元）。参保人员在一个年度内第二次及其以后住院，起付标准降低50%。 2、统筹基金最高支付限额：60000元。 3、统筹基金支付比例：参保人员在一、二、三类定点医疗机构住院，在职人员统筹基金支付比例分别为95%、90%、85%；退休人员统筹基金支付比例分别为97%、95%、93%。 4、超过统筹基金最高支付限额：参保人员每人每年缴费80元，在一个保险年度内商业保险公司最高赔付额为18万元，赔付比例在定点为90%，在非定点为85%。 年总支付额由21万元，提高到24万元; 门诊规定病种管理办法 （一）为什么要制定“门诊规定病种”管理办法 （二）“门诊规定病种”范围、报销比例、报销定额标准 限二类以下定点医疗机构 ;门诊规定病种管理办法 “门诊规定病种”范围、报销比例、报销定额标准 郑州市职工医疗保险门诊规定病种共有22个，每人最多可申报两个病种，报销比例为75%，每个门诊规定病种每月报销标准如下： 1、恶性肿瘤门诊放化疗无定额标准 2、慢性肾功能不全（失代偿期）2500元。 3、异体器官移植抗排异治疗 术后0～1年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额4900元。 术后1～3年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额3500元。 术后3年以上，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2800元。 4、急性脑血管病后遗症100元。 5、伴严重并发症的糖尿病150元。 6、肝硬化（肝硬化失代偿期）150元。 7、心肌梗塞型冠心病140元。 8、高血压病Ⅲ期100元。 9、慢性支气管炎肺气肿80元。 10、类风湿性关节炎100元。 11、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）100元。 12、结核病100元。 13、精神分裂症100元。 14、再生障碍性贫血140元。 15、系统性红斑狼疮140元。 16、甲状腺亢进100元。 17、强直性脊柱炎150元。 18、肺间质纤维化150元。 19、帕金森氏症150元。 20、慢性肺源性心脏病100元。 21、血友病1200元。 22、慢性丙型肝炎2000元。（治疗期最长12个月） ;申报门诊规定病鉴定时间安排表; 医疗服务管理： （两个定点三个目录） （一）两个定点： 1、数量及分布 定点医疗机构239家 定点零售药店638家 2、目的： 规范医疗服务行为 引入竞争机制：三个自主权，三个竞争 ;（二）三个目录： 1、药品目录：分甲类、乙类及丙类（自费） 2、诊疗项目：分准予支付、部分支付及不予支付 3、医疗服务设施范围及支付标准：分准予支付、部分支付及不予支付