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李士懋-阴阳交错：少阳厥阴，半阴半阳 论少阳病及小柴胡汤之临床活用 少阳病的代表方剂为小柴胡汤，吾师陈慎吾、胡希怒皆以善用小柴胡汤而驰名。但少阳病、小柴胡汤证，又自古疑窦丛生，争议不休。 关于少阳病的本质，自成无己至吾师刘渡舟，皆云少阳病位在“半表半里”，即太阳与阳明之间；其性质属“热”，为半表半里之热证，这已形成少阳病的主流见解。 然吾几十年来对少阳病及小柴胡汤亦不断揣摩，窃有所悟，认为少阳病的性质是“半阴半阳、或半虚半实证”，是个病理概念，而不是病位概念，也不是单纯的热证。因其性质为半阴半阳，所以其传变有“寒化、热化”两途，热化则兼太阳或阳明，或三阳并见；寒化则传入三阴。 具体来说： 1.少阳病本证，即小柴胡汤证，其性质为半阴半阳，或半虚半实证。 2.少阳病，位居阴阳交界之处，有寒化热化两途，阳气转盛则热化，外传三阳；阳气转衰则寒化，内传三阴，因而兼证甚多，变化繁杂。 3.典型小柴胡汤证，为少阳病提纲三症，加小柴胡汤证四大主症，共七症。七症具备者，固易诊断，而不典型的小柴胡汤证，能正确诊断却非易事。 4.七症中，再加上“脉弦”，其诊断价值权重，依次为：脉弦，胸胁苦满，往来寒热，口苦，心烦喜呕，目眩，默默不欲饮食，咽干。 我对小柴胡汤证的应用指征 一、为脉弦，弦可见沉、拘紧、数，按之减。 少阳气郁而弦， 气郁而沉， 少阳火郁而数， 血弱气尽而按之减。 我把此种脉象，作为小柴胡汤证的典型脉象。 二、为七症中，但见一症，又见弦脉，即可诊为少阳病，予小柴胡汤主之。无论外感内伤，皆如此，其他症可见可不见。 小柴胡汤证的脉诊 少阳病本证有多种脉象，主要有弦、紧、细、沉。 弦紧乃相类之脉，皆阳微结，收引凝泣有失舒缓之象； 沉细为气尽血弱，或气机郁结，脉失充盈鼓荡所致。 所以，少阳证，应以弦脉为主脉，或兼紧、细、沉。 少阳病为气尽血弱，且邪入而少阳郁结，其脉当弦，或弦而减，或弦兼细、数、沉、紧。 在148条中少阳病出现细、沉、紧三种脉象，其形成机理，皆因阳微结而造成。阳微结，乃既有阳微（虚），又有阳结（实）。阳微者，气血不能充盈鼓荡血脉，而脉细、沉、紧；阳结者，气血不能畅达，血脉不得气之煦、血之濡，故尔细、沉、紧。这个细、沉、紧，因有正虚的因素在内，必“按之减”。 小柴胡汤方义： 少阳病本证即小柴胡汤证，故小柴胡汤为少阳病之主方。从小柴胡汤的组成方义分析，亦体现了少阳病的本质为半阴半阳、半虚半实证。 小柴胡汤有三组药物组成，一是柴胡配黄芩，二是人参配甘草、大枣、生姜；三是半夏。 柴胡配黄芩，是针对少阳郁结化热的半阳、半实的一面。柴胡是本方的君药，《本经》云：柴胡“味苦平，无毒。治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”解少阳之郁结，复少阳升发、舒启之性，使枢机调畅。邪入少阳，郁结而化热，“火郁发之”，柴胡清透郁热；黄芩苦寒，清泄少阳之邪热。二药合用，则经腑并治，清热解郁，复少阳疏泄调达之性。 党参配姜、草、枣，健脾益气，培补中州，是针对少阳病半虚、半阴的一面，亦即针对太阴脾虚的一面，且有知肝传脾，“当先实脾”之意。柴芩祛邪，参草姜枣扶正，故小柴胡汤亦属扶正祛邪之方。 半夏虽有降逆止呕的作用，但小柴胡中的半夏，主要作用在于交通阴阳、调和阴阳。《内经》半夏秫米汤治阴阳不交之不寐，即半夏具交通阴阳之功。少阳病，半阴半阳、枢机不利，阴阳不调，寒热往来，故以半夏调和阴阳。《本经》云：半夏“治 HYPERLINK /jibing/shanghan.htm \t _blank 伤寒，寒热，心下坚。”即取半夏交通阴阳之功。心下坚，心下者，胃也。心下坚满，痞塞不通，缘于阴阳不交所致。阴阳相交谓之泰，阴阳不交谓之痞。半夏泻心汤以半夏为君，即取其交通阴阳以消痞。所以，小柴胡汤之半夏，重在交通阴阳。方依法出，法从机出。从小柴胡汤方义，亦可推知，少阳病为半阴半阳、半虚半实的病机。 第二节：小柴胡汤证脉证的机理分析：片面之误何其多！ 小柴胡汤证为少阳病之本证，其他皆为兼证或变证，所以首先要把小柴胡汤证的临床诸症讨论清楚。 通过前面的讨论，小柴胡汤证的本质为半阴半阳，或半虚半实，它的临床诸症，亦由此病机而决定。 一、少阳病提纲证 《 HYPERLINK /jibing/shanghan.htm \t _blank 伤寒论·263条》云：“少阳之为病，口苦咽干目眩也。”此即少阳病提纲证。此提纲证，注家多以少阳热盛解之，余以为不然。少阳本证，当为半阴半阳、半虚半实，并非纯热；且少阳病有寒化、热化两途。作为提纲证，不仅要概括少阳热证的特点，亦应概括少阳病半虚半阴及其变证的特点。所以，口苦、咽干、目眩，并非皆因热而发，少阳的寒证、虚证皆可见。能全面概括少阳病各证型的共同特点，方可称为提纲证。所以，仅以热解之，有失偏颇。 1.口苦：很多医家多以口苦为少阳病的