方剂学第二章-泻下剂教程.ppt

第二章 泻下剂;三、分类：热结证——寒下剂 寒结证——温下剂 燥结证（“无水停舟”）——润下剂 虚结证（“无力行舟”） 水饮壅盛——逐水剂 体虚里结——攻补兼施剂 ;四、注意事项： 1、年老体虚、经期、产妇、病后伤津以及亡血者慎用；孕妇禁用。 2、中病即止，不可过剂。 3、下后忌食生冷油腻。;第一节 寒下 适用病证：里热积滞实证。 组方配伍规律： 寒下药配行气药、活血药;大承气汤《伤寒论》;主证病机分析：;【方义讲述】 ;;;;还有一个问题就是：舌苔。 我们刚才非常强调颜色，强调上面津液的多少，但是我们现在环境不同了，那么这些病人往往在医院里经过输液了，输液以后，舌苔就改变了，从上面看是白滑，你透过白苔，可以看到黄苔，还有一些透过白苔看不到黄苔，是寒凉药用的太多了。 那么这里还有一个东西可以验证：辨舌验齿，有句话叫“前板枯燥”，就是门牙，因为嘴一张开，就看到前面的牙齿，比里边的牙齿清楚，而且前面的牙齿是平的，好看。 输液可以解决一般的人体液体的不足，可以在舌苔产生白滑苔，但是对人体的津液亏损，阴分不足，它不能起到根本解决的作用，所以牙齿是干的，前边甚至牙齿如枯骨。 在我们吃排骨的时候就有体会了，那吃的排骨一点光泽也没有。在发现它舌苔有所不同，又了解它有这么一段经过，特别经过输液以后，我们为了仔细，再验一下，那么这样我们可以更正确立刻的用药。;; 热结旁流证：下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。 热结为本质，旁流为假象。以大承气汤治疗热结旁流，属“通因通用”治法。;; 热厥，系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治疗，属“寒因寒用”治法。;痉病系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。 发狂为胃肠实热上扰心神所致。;功用：峻下热结;药 物 组 成;方解：;大承气汤用法：;运用：;随证加减： 1、气虚，加人参适量； 2、津亏，加玄参、生地。 ;附方：1、小承气汤《伤寒论》;【方义讲述】 ;还有一个问题，不当用芒硝而用了，那就容易伤损下焦的阴血，咸能伤血，中医有好多东西不好理解，咸能润，就因为能够润，正因为它能润，所以可以软坚，是它的好处，可是不当用而用了，它反而可以伤血。 它之所以伤血，就是因为芒硝泻，泻了以后，肠中津液的损耗，下焦的阴血就更加损伤了。 这里意思是泻利过度，造成阴伤，造成气伤。另外一个问题，芒硝不当用而用了以后，虽然一次可以见效，但是造成了再次大便的困难。 所以这个问题是要注意的，这不仅仅指的承气，我们在任何便秘当中，都要注意这个问题，不要单纯用大黄，用芒硝，现在还有个番泻叶。 ;2、调胃承气汤（《伤寒论》）;三个承气，很好记，大承气汤是痞满燥实，在《医宗金鉴》中还加了个坚字。 如果是痞满实而不燥，要用小承气，去芒硝防止伤下焦阴液。 如果上焦痞满不严重，而主要是燥实，就看调胃承气的证，由于大便不出来，由于汗多，大便秘结，汗多生热，口渴，谵语，这样情况，这说明它内里有热，再加上舌苔一看，不仅有热，特别是有形的实邪相积，同时中脘的痞满没有什么，而主要是在脘腹，那么在这样的情况，说明了主要是大便燥结在里，因为热甚阴伤，燥结在里，那么这样的情况，就用调胃承气汤，有燥实而无痞满者，去枳朴，枳实和厚朴，恐伤上焦的阳气，无故的用枳实、厚朴，下气、行气，就要伤上焦的阳气，实际上就是中脘的阳气。 这里要注意，都提到个脘，刚才讲痞满也是脘，讲调胃承气脘腹也是脘，古人把脘分成三部，上、中、下，这样注意，因为在上脘，当吐，在中脘可以消，在下脘可以泻。古人对胃脘部所存的实邪、食积，它区别不同部位因势利导，都提到一个脘字。 ;三承气汤比较（阳明腑实证、大黄） ;3、复方大承气汤《中西医结合治疗急腹症》;趣味记忆法： 1.大承气汤：小黄识谱（芒硝 大黄 枳实 厚朴） 2.小承气汤：大黄朴实 （大黄 枳实 厚朴） 3.调胃承气汤 ： 大干（甘）忙（芒 ） （大黄 甘草 芒硝） ;大黄牡丹汤《金匮要略》－肠痈基础方 ;辨证要点： 右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。;大 黄 牡 丹 汤;功用：泻热破瘀，散结消肿;随证加减： 1、热毒重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草； 2、血瘀较重，加赤芍、乳香、没药。; 使用注意： 肠痈溃后，以及老人、孕妇、产后或体虚者不宜使用。;趣味歌诀法： 大黄牡丹汤：大人忙担冬瓜（大黄 桃仁 芒硝 牡丹皮 冬瓜子） ;第二节 温下;温脾汤《备急千金要方》