成人间活体肝移植的论文.docVIP

　　成人间活体肝移植的论文 作者：叶晟　韩本立　董家鸿 切取成人肝脏的左外叶或左叶作供肝的小儿活体肝移植(ｌｉｖｉｎｇｄｏｎ ｏｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ,ｌｄｌｔ)现已在世界上广泛开 展并取得良好的临床效果。但对于成人ｌｄｌｔ,切取供者的左叶作移植往往不够 ,而右叶虽然够大,但由于切取右肝的风险而曾使外科医生犹豫。现对成人ｌｄｌｔ 最新进展作一综述。 一、供体的选择和评估 1.供体选择的伦理学问题:ｌｄｌｔ的首要原则是供体的安全性及无害性。ｌ ｄｌｔ的供者仍存在潜在的并发症甚至较严重,应在各移植中心建立ｌｄｌｔ供者 正式同意的方式并标准化[1]。第二个原则是供者本人自愿。供者应知晓ｌｄｌｔ 手术基本过程及可能的危险性,据报道ｌｄｌｔ供者潜在的死亡率约为001%～00 3%,美国统计为02%～04%[2]。因此许多???植中心把ｌｄｌｔ的重点放在亲属之间 ,因为他们往往是自愿捐赠而不计报酬。第三个原则是供者术前需心理评估以确认 是否在完全没有压力的情况下主动签署同意书,并有随时撤回的权力,往往有供者在 遇到有创性检查时退缩而放弃作供体。ｌｄｌｔ手术成功可挽救患者的生命,而供 者得到的主要是心理上的自豪感和满足感。.因此,应充分评估受者得益与供者损伤 。 2.供体的健康评估:确认潜在的供者人选后,需进行全面细致的术前评估以确认 是否适合作ｌｄｌｔ的供体,除血型、病史、体检、病毒学检查外,ｃｔ扫描结合肝 血管造影可了解各肝叶的体积大小、比例及主要血管结构;磁共振可精确分析肝体 积、提供优秀的血管结构影像、更好地发现肝脂肪变(减少肝活检);胆道系统的磁 共振胰胆管造影(ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａ ｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ,ｍｒｃｐ)能提供清晰的胆道影像而无创伤;肝活检 通常在最后进行,是否常规做现仍有争议,但有下列情况者宜作肝活检:(1)肝生化检 查异常;(2)ｃｔ或ｍｒｉ提示有肝脂肪变可能;(3)有酗酒史、肥胖或高脂血症;(4 )肝体积增大与身体不成比例[3]。约25%的潜在供者需作肝活检[4]。ｒｉｎｅｌｌ ａ等[5]认为体重指数(ｂｍｉ)=体重/身高(ｋｇ/ｍ)。正常(lt;25)而无其它危险因 素时可不行肝活检,而ｂｍｉ较高时(gt;28)应行活检。 二、供者切取供肝量的判断 1.常用的术前判断方法:ｌｄｌｔ的首要原则是确保供者的安全,既要使供者残 肝能代偿,又要使受体得到足够量的移植肝来满足代谢需求,同时要考虑肝叶切取的 解剖因素。(1)最粗略的估计是根据供、受体的体重比来选择需切取的供肝量,当供 受体体重比为10∶1时,切取供体的左外侧叶;当供受体体重比为3∶1时,宜切取左半 肝作移植;而近于1∶1时,宜切取右半肝作移植。前2种情况一般用于小儿。(2)日本 京都大学采用供肝重和受体体重的比例(ｇｒａｆｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｂｏｄｙ ｗｅｉｇｈｔ,ｇｒｂｗ)来判断,认为ｇｒｂｗ在06%～07%以上是成功的保证。 ｋｉｕｃｈｉ等[6]发现ｇｒｂｗ≤08%时术后易出血和肠穿孔,术后胆红素和ａｌ ｔ升高时间常延长,而ｇｒｂｗ为3%～5%者血管并发症和急性排斥更常见。ｇｒｂ ｗlt;08%、08%～1%和1%～3%的患者生存率分别为58%、76%和93%,认为ｇｒｂｗlt;1 %时易导致低存活率,可能与增加实质细胞损伤、减少代谢和合成的容量有关。而ｇ ｒｂｗ为3%～5%者虽然有解剖和免疫方面的不利因素,但它的负面影响是不明显的 。(3)日本信州大学采用移植肝体积(ｇｒａｆｔｖｏｌｕｍｅ,ｇｖ)和受体标准肝 体积(ｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ,ｓｌｖ)比(ｇｖ/ｓｌｖ)来判断 所需的供肝切取量[7]。ｓｌｖ(ｍｌ)=7062×体表面积(ｍ2)+24,体表面积(ｍ2 )=体重(ｋｇ)0425×身高(ｃｍ)0725×0007184(体重≥15ｋｇ)。认为ｇｖ/ｓ ｌｖgt;35%是手术成功的保证(50%的ｓｌｖ约相当于1%的ｇｒｂｗ)。ｎｉｓｈｉｚ ａｋｉ等[8]采用供肝重(ｇｒａｆｔｗｅｉｇｈｔ,ｇｗ)和受体标准肝重比ｇｗ/ ｓｌｗ(肝重约等于肝体积,因肝脏的密度接近于水的密度)来衡量,认为ｌｄｌｔ若 ｇｗ/ｓｌｗlt;30%时手术应慎重。而ｌｏ等[9]报道的ｌｄｌｔ患者平均随访29个月 后发现ｇｗ/ｓｌｗgt;40%者生存率为95%,而lt;40%者生存率只有40%,认为ｇｗ/ｓｌｗ ≤40%是低手术成功率的边缘值。 2.供肝质量的影响:上述供肝切取量的判断是基于健康的供肝,在临床上由于受 各种条件的限制,所取的活体供肝并不总是健康的,或有轻微的病损,或取自于年龄 较大的供者。这些因素势必会对供、受体手术造成影响。对于健康的供者来说,切 取70%的肝脏可