2011年岳阳医保监管工作现状和对策思考.docVIP

关于2011年岳阳医保监管工作现状及对策思考的报告 　 随着社会医疗保险制度的深化完善，医疗保险医疗行为的监管日益显得重要。医疗行为的监管直接关系到参保人的切身利益和医保基金的合理支付。岳阳医保医疗监管中心自2010年4月1日组建以来，坚持从挂床住院、分解住院、冒名顶替住院、超限制范围用药、滥收费多收费、小病大养、门诊纳入报销等违反医保政策方面，认真履行监管职责，确保医保基金的流失；但俗话说的好“上有政策，下有对策”， 现场医疗监管工作正面临着一些严峻的问题，亟待研究解决。 目前的现状（存在的问题） １、定点医疗机构不严格执行医保政策。 少数医疗机构片面追求经济效益最大化，在执行医保政策的时候变形。对参保人员住院指征掌握不严格，甚至是弄虚作假，挂床现象，小病大养，冒名检查，违规辅助检查以及分解住院，二次返院等不规范行为依然存在，并且唆使住院患者与监管员沟通，挑起问题，进一步加深了医院、患者与医保之间的矛盾，增加了医保基金的风险。 2、法制建设存在漏洞，处罚难以到位。 在对定点医疗机构监管时，医院即使违反医保政策协议的规定，由于法律没有做出强制性的规定、医疗监管法规缺失的问题，监管员只能对一些问题听之任之，而导致医保基金的流失；目前对查出的问题虽然走的是拒付和处罚款金的两条线路，但某些条款实际运用时缺乏可操作性，但这样的处罚标准过重，不符合实际，反而加深了医保、患者、定点医院之间的矛盾，难以执行到位，最后走的只能是拒付的流程。 3、监管力量仍显不足。 现场医疗监管存在一线执法力量薄弱的问题，例如我们的定点医疗机构就有 48家，其中二级以上综合医院6家，并且各个医院分布都不集中（地域差异明显），而我监管中心监管员仅8名同志，监管人员与监管对象在数量和空间上悬殊较大，监管力量不足；此外，由于监管人员接受专业医保政策培训较少，对医保处与各定点医疗机构的协议知之甚少，导致知识老化、工作方法陈旧，以致在办案过程中不能一眼看出症结所在，获取关键证据，难以快速抓住违法线索，及时打击违反医保政策的???为。 4、监管信息采集缺乏科学性 在我们日常的监督过程中，信息的收集主要依赖医保经办机构统计信息、定点医疗机构定期提供的结算资料和不定期的信访资料，缺乏来自医务人员诊疗和参保人员就医时的第一手资料，对诊疗的实质内容掌握不够，尤其对特殊人群中内在的隐含的违规情况无法深入了解，只能通过大量的人员参与调查，大量核查病历、处方才能有所发现，缺乏一套科学的符合逻辑的监督指标体系，不能适应参保人群面广量大的社会化监督管理需要，监督资料的客观性、监督工作主动性受到限制。 5、监管办法缺乏针对性　　正常的监督措施主要是在日常工作中兼管，或不定期从各部门抽调人员在医疗机构门诊部、住院部巡视，监督过程缺乏针对性，对违规情况主要靠举报核查进行监督，往往选择大量地抽查处方和病历，或三番五次寻找当事人核实，对举报不实的情况无从排除，不能做到有的放矢，甚至有时调查工作被举报者误导，白废时间和劳力，起不到效果。 二、医疗保险管理工作的对策与思考。 1、完善规范政策体系，加强监管员医保政策知识的培训，持之以恒宣传工作。 一是在医疗保险运行和对定点单位管理过程中，医保管理部门应及时发现新问题，研究新办法，不断规范和完善各项政策和措施，在政策体系上防范定点单位不规范行为的发生，并且为医疗监管提供良好的外部环境和法律政策保障。如建立定点单位准入、退出和奖惩制度、违规稽查通报制度、定点医生和医保处方权制度等；在政策措施完善的同时，医保管理部门应将医保政策的培训和宣传放在重要的位置，以达到定点单位、医生和参保人员的自律管理。二是加强医保监管员对医保政策知识以及三个目录、诊疗项目、基础服务设施的学习，隔周组织职工进行政治和业务讨论学习，并在全局开展业务知识考试，通过学习，强化了为人民服务的宗旨意识，提高了医疗保险理论业务水平，促进了各项工作全面进展。三是必须充分利用各种媒介进行宣传，使更多的人了解改医保政策意义、必要性，理解医保，支持医保。继续组织一系列通俗易懂，群众喜闻乐见的宣传活动，大力做好宣传工作。充分利用各种新闻媒体进行长期的宣传解释工作，把各级领导、兄弟部门、医院院长、新闻记者都请来帮助我们进行宣传，使医保的宗旨和政策家喻户晓，争取最广大职工对医保的理解和支持。 2、对定点医疗机构实行分类管理。 为了进一步规范定点医疗机构的医疗行为，医疗保险行政部门和医疗保险经办机构对定点医疗机构实行分类管理。同时将加大对定点医疗机构的管理力度，对不同类型的医院制订不同的监控重点。建立预警制度，对超标的单位，重点检查，实行动态管理，对规范执行医疗保险政策成绩显著的，将根据其申请和等级资格以及服务能力等情况相应提升其定点类别。对违反医疗保险规定的，可根据医疗保险管理协