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第十章肝性脑病 肝性脑病是继发于严重肝病的神经精神综合征，可分为四期； 一期有轻微的性格和行为改变；二期以精神乱、行为失常为主；三期以昏睡和精神错乱为主； 四期以病人完全丧失神志、不能唤醒、即进入昏迷阶段。 ; 上述一系列神经精神症状，用肝性昏迷一词显然不如肝性脑病更为确切。肝性昏迷是肝性脑病的最后阶段、肝性昏迷实质是肝功能衰竭的最终临床表现。;;;;;;;(二)分类 (Classification);一、发病机制 （一）氨中毒学说 80%的肝性昏迷患者有血氨升高，肝硬化患者在口服氨盐，尿素等含氨物质或进食大量蛋白质后血氨水平升高，均说明氨代谢障碍与肝昏迷有密切的关系。; 正常情况下，血氨的来源和去路保持着动态平衡，使血氨保持浓度的稳定，一般不超过59vm/（100vg/dl），氨在肝中合成尿素是维持此平衡的关键，当肝功能严重受损时，尿素合成发生障碍，因而血氨水平升高 ; 增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑的功能障碍，此即氨中毒学说的基本论点。 ; 2、血氨水平升高的原因 a 氨清除不足 肝内鸟氨酸循环合成尿素是机体清除氨的主要代谢途径，每生成1克分子尿素能清除2克分子的氨，消耗3克分子的ATP。肝功能严重障碍时，由于肝细胞的能量代谢障碍，供给鸟氨酸循环的ATP不足；催化鸟氨酸循环的有关酶的活性降低；鸟氨酸循环所需底物的严重缺乏；以及肠道吸收的氨经门－体分流直接进入体循环等多个环节作用，最终导致血氨增高。;肝脏合成尿素的鸟氨酸循环OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶CPS：氨基甲酰磷酸合成酶;;清除2克分子氨，消耗3克分子ATP，肝严重受损时，由于鸟氨酸循环所需底物缺失，由于代谢障碍致使ATP供给不足，同时肝内酶系统受破坏，使鸟氨酸循环更难以进行，尿素合成明显减少。;B 氨的产生过多。 B1肝功能衰竭患者常见上消化道出血，血液蛋白在肠道内细菌的作用下可产生大量的氨； B2肝硬化时由肝门静脉血流受阻，致使肠黏膜淤血、水肿，或由于胆汁分泌减少，食物消化、吸收和排空都受到障碍，细菌丛生，氨的生成明显增多。 ;B3 肝硬化晚期可因合并肾功能障碍而发生蛋质血症，使弥散至胃肠道的尿素大增，经肠内细菌尿素酶作用，产氨剧增. ;;B4目前认为，肌肉中腺甘酶分解是重要的产氨方式，当肌肉收缩加剧时，这种分解代谢增强，因而使产氨增多。肝性脑病前期，患者高度烦躁不安与燥动，使肌肉活动增强，故产氨增多。; 此外，肠道中氨的吸收与PH值有密切关系。当PH值较低时，NH3与H+结合成不易吸收的NH4+而随粪便排出体外，实验证明，当结肠内PH值降低至5、0时，不但不再从肠腔中吸收氨，反而可向肠道内排氨，称此情况为酸透析。;NH3;;;3、氨对脑组织的毒性作用 A干扰脑组织的能量代谢 氨干扰脑组织的能量代谢主要是干扰葡萄糖的生物氧化进行的。 ; 氨与脑内的＠-酮戍而酸结合，生成谷氨酸，一方面使三羧酸循环中间产物＠-酮戍而酸减少，影响糖的有氧代谢，同时又消耗了大量的还原型辅酶Ⅰ（NADH+），妨碍了呼吸链中的递氢过程，以致ATP产生不足。 ; 在氨进一步与谷氨酸结合成谷氨酰氨的过程当中又消耗大量的ATP，因此脑细胞活动所需能量不足，不能维持中枢神经系统的兴奋活动，引起昏迷。;;B使脑内神经递质发生改变 有实验提示，在昏迷早期递质减少是关键，在昏迷后期脑能量减低才发挥作用，因此有人认为，脑氨增多可使脑内兴奋性神经递质（谷氨酸、乙酰胆碱）减少和抑制性神经递质（r-氨基丁酸、谷氨酰氨）增多，致使神经递质之间的作用失去平衡，导致中枢神经系统功能紊乱。;谷氨酸;乙酰辅酶A;;C氨对神经细胞膜的抑制作用 有人提出氨干扰神经细胞膜上的Na+、K+-ATP酶的活性，影响到复极后膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋异常，氨与K+有竞争作用，以致影响Na+、K+在神经细胞膜内、外的正常分布，从而干扰神经分泌。;4、假性神经递质学说 该学说认为，肝性昏迷是由于假性神经递质在网状结构的神经突出部位堆积，使神经突出部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷的。;干扰神经细胞膜上Na+、  K+-ATP酶的活性; 细胞外谷氨酸增多可激活突触后谷氨酸离子型受体，特别是NMDA型受体，NMDA受体介导脑细胞损伤。 ;Glutamate;A、网状结构与意识； 网状结构位于中枢神经的中枢位置，对于维持大脑皮质的兴奋性和醒觉有特殊的作用。意识的维持是脑干-间脑-大脑皮质相互联系的结果，其中脑干中的网状上行激动系统具有极其重要的作用。 ; 上行激动系统能激动整个大脑皮质的活动维持其兴奋性，使机体处于醒觉状态。当其活动