社区获得性肺炎护理指引1汇.docVIP

PAGE  PAGE 4 社区获得性肺炎护理指引 一 、概念 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指再医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明显潜伏期的病原体感染而再入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 二 社区获得性肺炎的临床表现 ①@*\v/C(sM,K.E①①①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症 状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热。 ③.dC,~8n z③③③③③㈢㈢肺实变体征和(或)湿性罗音。④.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。⑤⑤⑤㈤㈤⑤⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或 不伴胸腔积液。 三 护理目标 1. 患者病情平稳，症状缓解，.无护理并发症。 2.让病人及家属相信:正确的护理，有助于社区获得性肺炎的快速康复。 3.为患者提供更优质的护理，提高危重患者的生存质量。 4.为患者提供预防引起社区获得性肺炎的健康知识。 5.提高呼吸科护士对CAP的预防、相关知识和实践技能。 四. 护理要点 一）.评估与判断 1. 评估患者有无发病危险因素 ：年老人、婴幼儿，慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、受凉、劳累等。 2. 评估有无CAP临床表现（见上述）。 3 . 评估严重程度：如出现意识障碍；呼吸增快30次/分；血氧降低PaO260mmhg;血压下降,休克;病变累及双侧多叶，进展快;有少尿肾衰等表现即为重症CAP。应备好抢救药品及仪器 二）护理措施 1. 保持病室空气清新，每日定时开窗通风，温度湿度适宜。 2. 高热护理 高热时.卧床休息，鼓励病人每日饮水大于2000ml，给予高热量、高蛋白质清淡易消化食物， 体温超过38.5℃时，遵医嘱给予药物或物理降温并防止虚脱，并观察疗效及不良反应。 3. 呼吸困难的护理 动态观察呼吸状况，判断有无呼吸困难，.呼吸困难可引起病人烦躁、恐惧，应做好心理护理，给病人有利于呼吸的体位，保持呼吸道通畅。遵医嘱吸氧、应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等，并动态监测动脉血气分析的值， 准备好气管插管和呼吸机等急救用物。 4.痰标本留取的护理 须在抗生素治疗前，至少在入院24小时内采集标本。指导病人先用洗必汰嗽口，再用温开水嗽口后,深咳嗽,留取脓性痰送检。无痰病人可用10%高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本;对于通常细菌,要先将标本进行细胞学筛选,1次即可.。尽快送检,不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存保存标本应在24h内处理。 5.指导并鼓励病人有效地咳痰 具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。必要时吸痰。如病情允许可指导病人采用体位引流法促进痰液排出，每日1-3次，每次15-30min，体位引流应在餐前或餐后1h进行，引流时配合咳嗽，以利于引流。引流时注意观察病人的反应，严防窒息。 5. 疼痛的护理 胸疼者如频繁的干咳，遵医嘱使用药物镇咳；胸痛时可取患侧卧位。因发热引起全身肌肉疼痛者，可给予按摩，并嘱多饮水，以利代谢产物的排泄。必要时遵医嘱给予止痛药。 6.潜在并发症感染性休克的护理 定时测量体温、脉搏、呼吸、血压；观察面色、神志、肢体末端温度等，及时发现休克先兆如有异常立即汇报医生并配合抢救：如放置休克体位、吸氧、补充血容量、遵医嘱使用血管活性药物及抗生素等，遵医嘱使用抗生素，监测动脉血气分析、血电解质变化，准确记录24h出入量。 五.预防保健 1. 向病人及家属讲解CAP的病因和诱因。 2. 注意休息，劳逸结合，防止过度疲劳。积极参加体育锻炼，增强体质。 3. 避免受凉、淋雨、酗酒。吸烟者劝导戒烟。 4. 有皮肤痈、疖、感染、毛囊炎、蜂窝组织炎者应及时治疗，尤其是免疫功能低下者（糖尿病、血液病、肝硬化、营养不良、高龄等）和COPD、支气管扩张者。 5. 慢性病、长期卧床、年老体弱者，应注意经常改变体位、翻身、拍背，咳出痰液。65岁以上人群和具有其他疾病的高危人群建议接种多价肺炎链球菌疫苗.六.护理评价 1、给予的护理及解释, 病人及家属能够明白。 2、早期辨别病情的异常变化，并及时做出正确的处理 3、通过护理没有出现护理并发症，病人及家属能掌握预防CAP的保健知识。 4、呼吸科护士掌握CAP的预防、救治及相关知识。 七 相关知识 1.重症肺炎的危险因素： COPD／支扩／陈旧肺结核／肺间质纤维化等基础肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；慢性肝疾患；误吸或易致误吸因素；脾切除术后；慢性酗酒或营养不良，吸烟；精神状态改变