倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥指南.docVIP

倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的指南 血管迷走性晕厥 (vasovagalsyncope,简称ＶＶＳ)是诸多晕厥中既特殊又常见的一种类型 ,过去是在排除其它类型晕厥的基础上诊断的 ,故诊断步骤复杂、费时。倾斜试验是诊断ＶＶＳ的一项特殊性检查 ,有助于确定诊断。为了规范化地开展此项检查 ,综合有关倾斜试验的原理、方法、适应证和评价 ,特拟定出本项建议。一、基本原理晕厥是临床的常见症状 ,其病因复杂 ,有多种类型。由于既往对其机制和诊断不明确 ,关于晕厥的分类和名词较为混乱。在无器质性心脏病晕厥患者中 ,ＶＶＳ是常见的一种晕厥类型。ＶＶＳ、颈动脉窦过敏综合征和排尿晕厥都属于神经介导性晕厥 (neurally mediated syncope)和神经介导性晕厥综合征(neurally mediated syncope syndrome)。以往使用的含义不清的神经心源性晕厥 (neurocardiogeni syncope)或心源性神经晕厥 (cardioneurogenic syncope)二词 ,目前建议不再使用。ＶＶＳ为发作性 ,平时很少症状 ,但对自主神经系统的刺激似较敏感。发作时表现为血压下降、心动过缓 (窦性静止、窦房或房室传导阻滞 )、黑曚、冷汗、面色苍白、听力减退和肌无力 ,难以维持自主体位 ,而出现接近晕厥或意识完全丧失。一般来说预后良好 ,患者多能自行缓解 ,但也可因长时间心搏停止及血压降低 ,导致心脏猝死而需要心肺复苏。正常人当体位由平卧转成头高倾斜立位 ,受重力的影响约有 300～ 800毫升血液积留于腹部及下肢 ,静脉回流减少 ,心室充盈血容量快速下降 ,从而减少了与脑干迷走背核直接相连系的心室后下壁心脏机械受体 (或Ｃ纤维 )的激活 ,反射性地增加了交感输出 ,结果心跳加快 ,周围血管阻力增高。所以 ,体位直立的正常反应是心率增快 ,舒张血压升高 ,收缩血压轻度升高。ＶＶＳ患者在直立体位 ,初起也是回心血量减少 ,心室充盈下降 ,但是引起心室强烈收缩 ,造成空排效应 ,激活心室后下壁Ｃ纤维 ,传递冲动到脑干迷走中枢 ,拟似血压升高的交感冲动 ,激发了迷走神经活性加强 ,反馈性地抑制交感神经 ,在二者平衡中迷走张力占优势。由此引起周围血管阻力下降、血压下降和 (或 )心率减慢 ;重者意识障碍 ,晕厥发作。ＶＶＳ与直立性低血压 (orthostatic hypotension)不同 ,后者是由直立位引起的血液重新分布 ,积留于下半身 ,心排倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组血量减少引起眩晕 ,当时交感神经活性上升 ,外周血管收缩 ,心率加快 ,而未激活迷走神经。可见ＶＶＳ者的晕厥发作先有交感神经活性的激活 ,后有迷走神经的过度反应。在倾斜试验阴性时 ,加用异丙肾上腺素静脉点滴 ,提供外源性儿茶酚胺 ,促进交感神经张力 ,诱发迷走神经的过度反应。二、操作规程倾斜试验历经十余年的研究与改进 ,已形成了一定的操作规范 ,但尚无统一的规则。遵循目前较为合理的操作规程 ,有助于提高试验的效率和可比性。倾斜试验诊断ＶＶＳ的敏感性和特异性 ,不同作者的结果差异很大。有人提出内源性儿茶酚胺 (肾上腺素、去甲肾上腺素 )的波动是导致晕厥发作不可预测和试验重复性差的原因 ,建议补充外源性药物 ,以提高倾斜试验的敏感性 ,但特异性可能降低。因此 ,倾斜试验又分为不用辅助药物激发的基础倾斜试验和用药物激发的倾斜试验两种方法。1.试验环境 :为尽量减少病人受试时的外来干扰或病人的焦虑 ,应选择安静、光线暗淡与温度适宜的试验环境。受试前让病人安静平卧 20～ 45分钟。在试验场所 ,必须备有急救药物以及心肺复苏 (除颤)等设备。2.病人准备及试验记录 :受试前禁食 4小时(或以上 ) ,开放静脉通道。若为首次试验 ,需停用心血管活性药物五个半衰期以上 ,检查时输注普通生理盐水。若为评价药物疗效 ,重复试验时应安排在同一时刻 ,以减少自主神经昼夜变化所致的误差 ,并尽量保持药物剂量、持续时间等其它试验条件的一致。试验过程中 ,应连续同步监测心率与血压 ,并进行记录。3.倾斜台 :倾斜台要求有支撑脚板 ,两侧有护栏 ,胸膝关节处有固定带 ,以免膝关节屈曲 ,并可防止受试者跌倒。倾斜台变位应平稳迅速 ,它的变位角度应准确能达 60～ 9 0°,并要求在 10～ 15秒内到位。4.倾斜角度 :倾斜角度取 60～ 80°,但常用为70°角。倾斜角小 ,阳性率低 ;倾斜角大 ,特异性降低。5.倾斜持续时间 :基础倾斜试验在成年人或老年人通常选用 45分钟 ,其依据为ＶＶＳ者倾斜试验阳性多发生在 45分钟以内。儿科病人可适当缩短时间。基础倾斜试验未激发症状者 ,加用药物激发。6.