病例讨论-低钠血症的诊断与治疗学案.ppt

;患者叶x，男性，81岁，因“双下肢活动不利，伴言语不利5月”于2014-07-01 11：00入院。 现病史：患者今年2月无明显诱因出现右侧肢体活动不利，伴言语不利，查头颅MRI示：双侧基底节区、放射冠新鲜梗塞。在我院给予活血化瘀，改善脑循环等治疗，症情稳定后出院，遗留右侧肢体乏力，言语欠清。数月来一直在各医院行针灸、推拿等康复治疗，病情有所改善。6月22日家属搀扶拄拐行走时不慎跌倒，致四肢肌力下降，行颈椎CT提示颈髓变性；予颈托制动，激素、甘露醇、七叶皂苷钠、神经修复剂等治疗。07-01由针灸科出院收入本病区进一步治疗。;入院时见：神志清，精神尚可，双侧肢体活动不利，双下肢无力，左肩关节活动疼痛、活动不能，言语欠清，偶见下肢抽搐，无明显胸痛，无心慌气短，无黑朦晕厥，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，食纳一般，有饮水呛咳，进食干、硬食物困难，夜寐不安，大小便失禁。 既往史：既往有“脑梗塞”病史5年，遗留左侧肢体活动不利。有“高血压病”病史数十年；有“冠心病”病史3年余；有“慢性混合性胃炎”病史40余年；;查体：胸廓对称无畸形，听诊呼吸尚规整，右下肺可闻及散在湿罗音。心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，无眼震，无球结膜水肿，眼球活动可。额纹对称，伸舌基本居中，悬雍垂居中，吞咽反射正常。左上肢肌力2级，左下肢肌力1级，右上肢肌力3级，右下肢肌力2级；四肢肌张力增高。双侧巴宾斯基征（+），双侧查多克征（+），腱反射减退。其余病理征未引出。四肢及躯干浅感觉障碍。;辅助检查： 1.颈椎MR示：颈椎病；颈3/4、颈4/5椎间盘突出，颈3-7水平椎体后缘异常信号影，考虑后纵韧带钙化可能，建议CT检查明确，颈髓变性。（2014-06，本院） 2.血常规示：白细胞计数13.13*10^9/L，中性粒细胞绝对值11.13*10^9/L，中性粒细胞百分率84.7%。（2014-06，本院） 初步诊断：中医：中风-中经络（风痰阻络）； 西医：1.双侧基底节区脑梗死恢复期 2.陈旧性下壁心肌梗死 3.高血压病 4.外伤性颈部脊髓损伤 5.不完全截瘫;入院后予降压、抗聚、控制心率，改善心室重塑，调脂、抗感染，化痰，抑酸护胃、保肝降酶及营养支持治疗。 并予甲强龙、神经节苷酯、七叶皂苷钠等颈髓修复治疗。 07-04复查颈椎MRI示：颈椎病；颈3-7水平后纵韧带增厚钙化伴椎管狭窄；局部颈髓变性；颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出；颈5椎体不稳；胸椎部分黄韧带增厚。 骨伤科陈刚主任读片后表示可以手术治疗，但手术风险大，术后恢复几率小，患者及家属商量后放弃手术，要求保守治疗。 ;遂在各科会诊建议下予甲强龙改为地塞米松口服，并逐渐减量至撤药（07-23）。同时先后予神经节苷脂、脑苷肌肽、鼠神经生长因子等营养神经，修复颈髓病变。 转入我科后予患者鼻饲饮食（康全甘1000ml、家属自备食物），患者症情渐稳定，但四肢肌力改善不明显，右上肢内侧及左上肢浅感觉恢复，余肢体浅感觉异常。胸背部皮肤偶觉疼痛，皮肤感觉障碍，双侧巴氏征阳性，较之前变弱。 病程中电解质变化: 07-02、07-08、07-15：钠136.0mmol/L左右，氯在99mmol/L左右。 07-23：钠128mmol/L左右，氯在93mmol/L。（每日约静滴NS 300ml，并嘱患者高盐饮食） ; 07-28 急查肾功能示：血钠113mmol/L，日间出现腹泻三次，晚呕吐胃内容物一次，量约400ml。 查体：神志清楚，稍烦躁，无抽搐，各项生命体征尚平稳，神经系统检查同前。 予心电监护、指脉氧监测，予生理盐水1000ml+10%NaCl 40ml以100ml/h静脉泵入，每两小时复查电解质。后又予10%NaCl 120ml加入上液仍以100ml/h静脉泵入，至07-29八时左右输液结束。考虑不能短时间过快提高血钠，暂停补钠，嘱患者外购托伐普坦片（苏麦卡）。患者未再呕吐及腹泻。 ; 07-29 患者于14：00左右服用外购托伐普坦片（苏麦卡）15mg，至22：10共解小便约1000ml。 22:10左右患者心电监护示:血压98/51mmHg，心率95bpm，呼吸19次/分，脉氧饱和度为98%。患者嗜睡，呼之能应，无汗出，无四肢发冷，后血压波动在91-98/48-57mmHg，予0.9%NS 500ml缓慢静滴，补液约20min后复测血压为118/67mmHg。并急查肾功能示：钠 129.5mmol/L，氯：93.5mmol/L，故停用生理盐水静滴改为5%GS250ml缓慢静滴，密观。 07-30 06:35：钠131.7mmol/L，氯 100.3mmol