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急性心肌梗死心电图诊断的规范化 华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科 作者：吴杰 　 1、急性心肌梗死的诊断标准 目前，诊断急性心肌梗死的标准通常定义为：检测到心肌坏死的生化标志物（最好 是肌钙蛋白）升高超过正常值的99%百分位，并至少伴有下列一项缺血的证据（1+1模式）： （1）缺血症状。 （2）新发缺血性心电图改变（新发ST-T改变或新出现的LBBB）。 （3）心电图出现病理性Q波。 （4）影像学显示有新发的局部室壁运动异常或存活心肌丧失。 由于心电图的改变是诊断急性心肌梗死的重要证据，因此，心电图诊断标准的确定和规范化显得十分重要。 2、急性心肌梗死的心电图诊断标准 2.1 传统的诊断标准 传统的心电图诊断标准通常定义为：出现异常Q波（Q波时限≥30ms或≥40ms，Q波深度≥1/4R）伴ST段抬高，ST段抬高的形态（如弓背向上型）及动态演变对急性心肌梗死的诊断具有重要价值。传统的标准强调Q波的出现是确立心肌梗死的重要证据，而ST段抬高则作为心肌梗死急性期诊断的依据。 传统的标准具有简洁实用的特点，缺陷是未能体现心肌梗死早期诊断、早期干预的现代理念，也未考虑性别、年龄及导联因素对诊断的影响，对异常Q波及ST段抬高缺乏统一而明确的定义。 2.2 2000年ESC/ACC推荐的诊断标准 2000年欧洲心脏病学会（ESC）/美国心脏病学会（ACC）根据近年来的临床实践、流行病学研究和临床试验结果对急性心肌梗死作了新的定义，并制定了相应的急性心肌梗死的心电图诊断标准（表1）。 表1. 2000年ESC/ACC急性心肌梗死的心电图标准 进展期 确立期 ST段抬高 Q波时间 V1～V3导联 其他导联（除aVR外） ≥0.2 mV ≥0.1 mV 任何Q波 ≥30 ms 注：心电图变化至少在2个导联出现，且Q波深度≥0.1mV ESC/ACC提出了ST段抬高与非ST段抬高型急性心肌梗死的分类方法，并将急性心肌梗死的心电图诊断分为两期，即进展期（ST段抬高型急性心肌梗死）和确定期(Q波型急性心肌梗死)，体现了现代心肌梗死诊断的新理念。ESC/ACC还对ST段抬高的阈值和异常的Q波做了明确而清晰的定义。 2.3 2007年ESC/ACCF/AHA/WHF推荐的诊断标准 2007年ESC/ACCF/AHA/WHF 公布了《心肌梗死全球统一定义》，制定了可能发生急性心肌梗死的缺血性心电图改变的标准（表2）。 表2.2007年ESC/ACCF/AHA/WHF急性心肌缺血的心电图表现（无左室肥厚和LBBB） ST段抬高 两个相邻导联上新出现ST段（J点）抬高：V2～V3导联，男性≥0.2mV, 女性≥0.15mV；和/或其他导联≥0.1mV ST段压低和T波改变 两个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型压低≥0.05mV； 和/或相邻两个导联T波倒置≥0.1mV,伴有显著的R波或R/S＞1 2007年推荐的标准对2000年公布的标准做了如下重要更新：①V1导联的ST段抬高的阈值由≥0.2mV修改为≥0.1mV；②在V2和V3导联上，将女性ST段抬高的阈值由≥0.2mV修改为≥0.15mV；③将ST段水平或下斜型压低的阈值由≥0.1mV修改为≥0.05mV。由于男、女性分别使用不同的ST段抬高诊断阈值，并且把ST段抬高和压低的阈值调低，提高了诊断ST段抬高型和非ST段抬高型急性心肌梗死的敏感性，尤其对女性。 2.4 2009年AHA/ACCF/HRS 建议的诊断标准 2009年AHA/ACCF/HRS公布了《心电图标准化与解析建议》，其中关于急性心肌缺血/梗死ST段异常偏移的证据主要来源于心电图正常值调查研究的结果。2009年建议无论ST段抬高还是ST段压低，统一采用J点作为ST段偏移的测量点。2009年建议的ST段异常改变的阈值为：①ST段抬高：在V2和V3导联，男性J点抬高不应超过0.2mV（40岁以下不应超过0.25mV）,女性不应超过0.15mV；其他导联男、女性均不应超过0.1mV；②附加导联：V3R和V4R导联J点抬高不应超过0.05mV（30岁以下男性不应超过0.1mV）；V7～V9导联男、女性J点抬高不应超过0.05mV；③ST段压低：在V2、V3导联J点抬高不应超过0.05mV,其他导联不应超过0.1mV。 2009年采用了与年龄，性别和导联相关的ST段异常标准，使诊断标准更加细化。与此前制定的标准对照，2009年又做了2项重要的修订：①将传统的附加导联（V3R、V4R 及V7～V9导联）ST段抬高的阈值由≥0.1mV修改为≥0.05mV；②将V2、V3导联S