急性脑梗死欧洲治疗指南.doc.docVIP

急性脑梗死的治疗指南 ??? 新的脑血管病治疗方法不断涌现,这一方面给临床提供了更多的治疗方法,另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。如何选择合适的治疗方法已成为目前全 世界面临的共同问题。为此,许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作,出版了一系列脑血管病实施指南 (Practiceguidelin)。文重点介绍EUSI(European?Stroke?Initiotive)对急性脑梗死治疗的建议。???1、一般治疗???1.1 　肺功能及气道的保护较严重的通气障碍常发生在以下几种情况:严重的肺炎、心力衰竭、大面积的椎基底或半球梗死、半球梗死后癫持续状态等。对于严重卒中 及肺功能损伤的患者,应早期进行血气分析(BGA)或呼气性PCO2及经皮O2等检查。经眼连续脉搏血氧测定法可提供治疗所需要的信息。对于轻至中度低氧 血症者,通过鼻导管供氧2～4Ｌ/min可以改善氧合作用;对于严重的低氧血症、高碳酸血症以及有较高误吸危险的昏迷患者,应及早行气管插管。 ???1.2 　心脏监护及血压管理继发于卒中的心律失常并不少见,在急性期可出现ＳＴ?Ｔ明显改变、心肌酶升高等类似心肌缺血的表现。因此,卒中后应尽快行心电图 (ECD)检查,严重卒中及血液动力学不稳定者,应连续心电监护。高血压的监控及治疗是一个重要的问题。以往概念认为,卒中急性期应该常规降压治疗。目前 研究发现,很多脑梗死患者急性期血压升高,梗死区局部脑血流(rCBF)自动调节功能缺陷,使缺血半暗带血流更依赖平均动脉压(MPA)。血压升高是机体 代偿性反应,故不主张积极降压治疗,以便维持适度的脑灌注压(CPP)。因此,对以往有高血压史者,控制收缩压的标准为180mmHg(7?5mmHg= 1kPa),舒张压为100～105?mmHg。反之,以往无高血压者,轻度血压升高(160～180?90～100?mmHg)是有利的,但是血压极度 升高(收缩压220?mmHg;舒张压120?mmHg)是进行早期治疗的标准,以下几种情况应立即抗高血压治疗:心绞痛发作、心力衰 竭、急性肾功能衰竭或高血压脑病。但应注意降压不可过快。???1.3　控制血糖很多卒中患者既往有糖尿病史,有的是在脑梗死后首次发现。卒中后,可加重原有的糖尿病,糖代谢紊乱又可影响卒中的治疗,因此,短暂的胰岛素治疗是必需的,当血糖高于10mmol?Ｌ时,需立即应用胰岛素。???1.4　控制体温发热影响卒中的预后,高热时应及时给予退热药物及抗生素。一般认为,应尽快将体温降至37?5℃以下。???1.5 　维持水及电解质平衡保持液体及电解质的平衡,以防血浆浓缩、红细胞比容升高及血液流变学特性改变。专家建议:(1)卒中患者应住卒中病房 (Strokeunit)治疗,并监护神经功能状态及生命体征;(2)合理供氧;(3)卒中急性期若血压不超过前述高值,又无其他内科急症时,不积极处理 高血压;(4)监控血糖及体温,如有异常,应及时纠正;(5)密切监控及纠正水及电解质紊乱。???2、特殊治疗???2.1　溶栓治疗???2.1.1　重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA)??? 美国国立卫生研究院对神经疾病及rtPA的研究表明,急性缺血性卒中后3小时内给予rtPA?(0?9?rtPA/kg)溶栓治疗可明显改善预后,并于 1996年6月肯定了上述治疗的安全性和有效性。在卒中后6小时内也可进行溶栓治疗。目前,关于rtPA治疗的危险与益处仍存在疑问,在欧洲尚未得到肯 定。对于严重卒中及ＣＴ显示大灶梗死、脑沟变平、水肿占位效应(ＮＩＨ卒中量表评分22分)者应慎用rtPA。因应用rtPA溶栓随机治疗的病例数太少,对急性卒中的影响尚无最后结论。???研究表明,静脉应用链激酶与出血危险性及出血相关的死亡有关;动脉内应用尿激酶治疗大脑中动脉梗死预后良好,但需要在某些中心及超选择性血管造影等条件下进行。??? 专家对溶栓治疗的建议为:(1)于缺血性卒中后3小时内静脉应用rtPA?(0?9?rtPA/kg,最大剂量90mg),其10%剂量一次性注入,其余 剂量持续60分钟注入。(2)发病超过3小时的急性缺血性卒中静脉应用rtPA治疗疗效较差,但在一些严格筛选的患者中仍可应用。发病时间不很清者不使用 rtPA。(3)缺血性卒中不适宜静脉应用链激酶,其他静脉溶栓药物也不宜用于临床。(4)急性大脑中动脉梗死6小时内动脉应用尿激酶溶栓可明显改善预 后。在一些严格选择的医疗中心,急性基底动脉梗死亦可用动脉溶栓治疗。???2.1.2　安克洛酶安克洛酶(ancrod)的生化作用是将纤维蛋白原转换为可溶性纤维蛋白,降低纤维蛋白原的血浆浓度,使形成血栓的底物减少。研究表明,在缺血性卒中3小时内应用此药可改善预后。???2.2　血小