新版入院相关同意.docVIP

西平中心卫生院病情知情同意书 病员姓名 性别 年龄 科别 ，于 年 月 日 时 分在我院住院部内科 床住院，诊断为 。 为了让我们病人及家属知道所患疾病的诊断治疗情况，保护医患双方的合法权益，负责医生已向我们如实告知了所患疾病的病情；诊断处理原则；须完善的检查；创伤性操作的风险、重大治疗方案调整，疾病的预后，药物的副作用；在治疗过程中可能出现病情加重、恶化，以及其它一些意想不到的、严重的、不可预计的意外情况。我们考虑以后，表示愿意配合医院医生的治疗护理工作，对在住院治疗期间可能发生的问题已经知道，同意接受诊断治疗。 具同意书人： 签字 与病人关系： 负责告知医生： 签字 在场人： 年 月 日 住院病人授权委托书 三台县西平中心卫生院： 根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步治疗”的建议。 住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下： 1.如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。 2.代我了解病情，选择同意治疗方案。 3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。 代理人在授权范围内所办事的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。 本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。 委托授权人（患者）： 年 月 日 我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。 被授权人：姓名： 年龄： 性别： 身份证号码： 家庭地址： 电话： 与委托人关系： 年 月 日 西平中心卫生院住院病人离院责任书 科室 床号 姓名 性别 年龄 诊断 我于 年 月 日住入西平中心卫生院住院部内科 床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定及康复，主管医、护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或住宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如： 院外意外伤害 病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等； 猝死； 其它严重的不可预计的意外情况； 医保