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模板制作及安装施工质量验收评定表 单位工程名称××××工序编号砼170m3，模板686m2分部工程名称××××施工单位××××单元工程名称、部位××××施工日期×年×月×日～×年×月×日 项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1稳定性、刚度和强度满足混凝土施工荷载要求，并符合摸板设计要求（图号：《××××》）本工程使用模板为木模，厚度为1.2cm,采用双排双向钢管加固，共686m2，单个木模尺寸为1.5*2m，完全符合要求全部100%2承重摸板底面高程允许偏差0~+5mm///3排架、梁板、柱、墙结构断面尺寸允许偏差±10mm///轴线位置允许偏差±10mm///垂直度允许偏差±5mm///4结构物边线与设计边线外露表面，设计边线(23.06*15.46m，设计厚度0.3m)内摸板：允许偏差-10mm~0；外摸板：允许偏差0~+10mm,采用钢尺测量长23.07，23.06；15.46，15.46；池壁宽0.3，0.3，0.3，0.31，对角线长27.76，27.77共测10个点，完全符合要求10100%隐蔽内面允许偏差15mm///5预留孔、洞尺寸及位置 孔、洞尺寸允许偏差-10mm进水管DN400,出水管DN300,3*DN200采用预埋管钢管套管留置，共5个，完全符合要求5100%孔洞位置（设计高程分别为-4.0，-4.33，-4.20）允许偏差 ±10mm进水管DN400管心高程-4.01，,出水管DN300管心高程-4.32,3*DN200管心高程-4.21，-4.20，-4.20，，完全符合要求5100%一般项目1模板平整度、相邻两板面错台外露表面钢模：允许偏差2mm; √木模：允许偏差3mm拉线检查测量， 2,4,1,1,2,2,1,3,3,1 共测10个点，基本符合要求990.0%隐藏内面允许偏差5mm2局部平整度外露表面钢模：允许偏差3mm； √木模：允许偏差5mm采用2m直尺测量， 3,3,6,3,2, 2,3,4,1,4共测10个点，基本符合要求990.0%隐藏内面允许偏差10mm3 板面缝隙外露表面钢模：允许偏差3mm； √木模：允许偏差5mm采用钢尺测量：3，2，2，6，2，3，2，2，4，2共测10个点，基本符合要求990.0%隐藏内面允许偏差10mm4结构物水平断面内部尺寸设计尺寸(23.06*15.46m)，设计厚度0.3m,允许偏差±20mm采用钢尺测量长23.07，23.06；宽15.46，15.46；池壁宽0.3，0.3，0.3，0.31，共测8个点，完全符合要求8100%5脱模剂涂刷产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差///6模板外观表面光洁、无污物表面光洁、无污物，共686m2，单个木模尺寸为1.5*2m，基本符合要求全面90.0% 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点数 不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点 %合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格不 集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日