原创力文档- 1、本文档共2页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
武汉市职工住院医疗互助给付申请书
代理单位名称：
参加单位名称参加单位编号 一式二份（互助办、办事处各留存一份）
联系人联系电话参加人姓名性别年龄医保卡号参加人编号身份证号码家庭住址联系电话住院医院住院编号入院时间出院时间疾病名称附单据数互助有效期自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止参加单位
审查意见
(盖章)
经办人：
年 月 日
申请给付时请提供以下材料:
经参加单位???查盖章的《给付申请书》2份；
参加人身份证原件和复印件2份、医保卡原件和复印件1份；如参加人已经身故，还须提供由公安部门出
具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件；
3、医保定点医院出具的加盖医院收费专用章的住院医疗收费收据（发票）或本地医保部门出具的加盖医保部
门公章的费用结算清单等有效票据的原件。住院医疗收费收据（发票）或费用结算清单中，基本统筹支付、
大额保险支付、各种补助（如公务员补助）、个人自付（负担）、自费费用和起付线必须划分清楚。如参加人需
要索回原件的，可提供复印件（但申请给付时，必须同时出示原件和复印件，经市职工医疗互助办公室审核无
误后将原件退回）。
?4、经医院盖章的出院小结复印件1份；
?5、市职工医疗互助办公室认为必须提供的其他相关材料。
文档评论（0）