第4章医疗保险教程.pptx

第4章 医疗保险;掌握医疗保险的定义和特点 掌握医疗保险制度的结构和内容 掌握我国医疗保险制度原理和具体规定 熟悉城镇职工基本医疗保险办理的一般流程 熟悉新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险办理的主要流程 熟悉补充医疗保险的概念、特点和几种典型模式;医保药品“扩容”： 北京市450余种自费药拟入医保 “得癌症，相当于少工作两年。”北京的程先生2010年11月份被确诊为肺癌初期，在肿瘤医院做完手术后，现在靠药物进行疗养，谈及自己这场病的花销，他这样比喻。 据程先生介绍，自己从确诊癌症以来到现在，花在治病上的钱已近6万元，这其中药费占了一大半。虽然程先生现在也是有医保，但由于多数治疗癌症的药品都不在医保报销范围，所以他只能自掏腰包。 ;“我每月赚不到2000元，生这一场病抵上我两年的工资了。”当记者告诉程先生，北京市“十二五”规划拟将再次对医保药品“扩容”，将450多种自费药纳入报销范围，治疗肿瘤的药物也在其中时，程先生表示希望这个患者受益的政策早些到来。 统计显示，北京市自2000年以来，先后进行了三次医保药品目录集中调整，期间也陆续做了药品目录的微调，截至目前目录中共有2100多种药品。而此次医保药品目录调整将是历史上规模最大的一次，调整的总原则是，适度增加一些新的药品品种，适度放宽一些报销的限制内容，以达到提高保障待遇的目的。从品种来看，主要是市民反映较多的希望纳入报销的自费药，以治疗常见病和大病为主，包括肝病类药品、肿瘤类药品等。其中同时包含西药和中药。据悉，北京市目前已制定并上报医保药品目录调整方案，如顺利通过审批预计将在2011年一季度内出台。;此次扩大医保药品目录将给百姓带来多少实惠？据有关部门测算，调整后，年度医保基金支付金额将大幅增加，能为百姓节省约5亿元医疗费用。 资料来源：改编自《京450余种自费药拟入医保包括肝病肿瘤类药品》，载《法制晚报》，作者：陶颖、申小酌，2011年01月18日;第1节 医疗保险概述;一、医疗保险的定义和特点;一、医疗保险的定义和特点;二、医疗保险的意义;三、医疗保险简史;三、医疗保险简史;三、医疗保险简史;三、医疗保险简史;三、医疗保险简史;第2节 医疗保险制度的内容;一、两定点三目录;二、逐级转诊;二、逐级转诊;三、医疗保险支付方式;三、医疗保险支付方式;（二）医疗保险支付方式的分类;四、医疗保险制度结构;四、医疗保险制度结构;四、医疗保险制度结构;（二）资金筹集 医疗保险制度中，资金的筹集为该制度奠定了物质基础。医疗保险机构依法（合同）向参保组织和个人征收医疗保险费（税）来筹集资金，用以支付参保人的医疗费用。;（二）资金筹集 1、资金来源 总的来说医疗保险资金的筹集对象有政府、雇主和个人三方。不同的医疗保险制度，筹集对象的组合不同，现今主要有以下三种形式：政府负担、政府和个人共同负担、雇主和个人共同负担。;（二）资金筹集 2、筹资方式 在医疗保险费数额的确定方式上，主要有以下两种：一种是保险费为固定金额；另一种是保险费与工资挂钩，即按确定的费率收费。第一种办法不考虑参保者的年龄、收入等状况。第二种办法比较普遍，就是先规定费率，然后按统一费率收费，这样高收入者多付医疗费，低收入者少付医疗费，达到统筹共济，向弱势群体倾斜的目的。;（三）资格条件 因为医疗保险制度采用第三方支付方式，医疗保险机构、被保险者和医疗服务提供者三个行为主体由于经济利益的差异及信息不对称，道德风险非常严重，其中以被保险人和医疗服务提供者的道德风险为甚，所以各国都对享受医疗保险的资格条件进行了严格的规定，只有满足了这些条件才能够享受到医疗保险待遇。;（三）资格条件 1、参保和缴费 要享受医疗保险必须参加保险和缴费。医疗保险制度大多实行年度或每期收支平衡，根据权利和义务的对等性，每年或者每期履行了缴费义务之后才有资格享受医疗保险。如中国的新型农村合作医疗制度，每年12月份进行保险费用的征缴工作，凡是缴费的成员才能在下年度享受医疗保险服务。如果不缴纳保费，下年度的医疗费用就不能报销。;（三）资格条件 2、符合“两定点、三目录”和“逐级转诊”规定 对于参保患者，医疗保险制度规定了详细的“两定点三目录”报销范围，只有符合规定的医疗花费才能报销。参保患者必须去医保机构指定的医疗机构和药店接受服务，否则费用自付。而且诊疗项目、用药以及所使用的医疗器械，在规定范围内的可以报销，超出该范围则要自付。此外，患者必须按照逐级转诊转院制度接受医疗服务，不按逐级规定没有转诊许可证明的花费不能享受保险待遇。;（四）待遇支付与待遇水平 医疗保险待遇支付可以是独立的，比如规定门诊和住院分别用不同的账户支付，但待遇支付与待遇水平一般是合为一体的。医疗保险中的待遇水平由三方面所体现，即起付线、封顶线和报销比例。让参保患者分担一部分医疗费用有助于