诊疗用放射性同位元素等设置届.doc

様式第22号 年　　月　　日 　山　形　県　知　事　　殿 　（保健所長） 管理者　住　所　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　eq \o(○,印)印印印印　　 診療用放射性同位元素等設置届 診療用放射性同位元素設置届 　下記のとおり診療用放射性同位元素（陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）を設置するから届け出ます。 記 １　名　　　　　　称２　 eq \o\ad(開設の場所,　　　　　　　　)開設の場所 電話　　　　（　　）　　　　３　予定使用開始時期年　　　月　　　日 ４　診療用放射性同位元素等 その年に使用を予定する診療用放射性同位元素等最大貯蔵 予定数量最大使用予定数量種　類形　状数　量１日３月間ベクレルベクレルベクレルベクレル ５　診療用放射性同位元素使用室 診療室準備室画壁の 防　護 （鉛当量）出入口 の　数出入口の付近室　の 構　造面　積室　の 構　造面　積洗　浄 設備の 有　無放射線 測定器 の有無汚染の 除去に 必要な 器　材洗　浄 設備の 有　無更　衣 設備の 有　無㎡㎡㎜放射性同位元素によつて汚染されるおそれのある部分は、突起物、くぼみ及び仕上材の目地等のすきまの少ないものか。適　?　否放射性同位元素によつて汚染されるおそれのある部分の表面は、平滑であり、気体又は液体が浸透しにくく腐食しにくい材料か。適　?　否洗浄設備と排水設備の連結有　?　無準備室におけるフード、グローブボックス等の装置と排気設備の連結有　?　無 ６　陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室 診療室準備室待機室画壁の 防　護 （鉛当量）出入口 の　数出入口の付近室の 構造面積室の 構造面積洗　浄 設備の 有　無室の 構造面積放射線 測定器 の有無汚染の 除去に 必要な 器　材洗　浄 設備の 有　無更　衣 設備の 有　無㎡㎡㎡㎜放射性同位元素によつて汚染されるおそれのある部分は、突起物、くぼみ及び仕上材の目地等のすきまの少ないものか。適　?　否放射性同位元素によつて汚染されるおそれのある部分の表面は、平滑であり、気体又は液体が浸透しにくく腐食しにくい材料か。適　?　否洗浄設備と排水設備の連結有　?　無準備室におけるフード、グローブボックス等の装置と排気設備の連結有　?　無 ７　貯蔵施設及び運搬容器 貯　　　　　蔵　　　　　施　　　　　設貯蔵施設の構造貯蔵室?貯蔵箱貯蔵施設の外側における実効線量ミリシーベルト ／週出入口の数扉、ふた等外部に通ずる部分のかぎその他閉鎖のための設備、器具有　?　無貯 蔵 室室の構造特定防火設備防火戸有　?　無貯蔵箱箱の構造貯蔵容器貯蔵容器貯蔵時の１メートルの距離における実効線量マイクロ シーベルト／時標識及び種類?数量の表示有　?　無空気を汚染するおそれのある状態にある診療用放射性同位元素等を入れる容器は、気密な構造か。適　?　否液体状の診療用放射性同位元素等を入れる容器は、こぼれにくい構造で浸透しにくい材料か。適　?　否受皿、吸収材その他放射性同位元素による汚染のひろがりを防止するための設備又は器具を設けているか。有　?　無 eq \o\ad(運搬容器,　　　　　　　　　)運搬容器貯蔵時の１メートルの距離における実効線量マイクロ シーベルト／時標識及び種類?数量の表示有　?　無空気を汚染するおそれのある状態にある診療用放射性同位元素等を入れる容器は、気密な構造か。適　?　否液体状の診療用放射性同位元素等を入れる容器は、こぼれにくい構造で浸透しにくい材料か。適　?　否 ８　廃棄施設 医療用放射性汚染物の状態液体状?気体状?その他排　　水　　設　　備排水口における排液中の放射性同位元素の濃度を濃度限度以下とする能力又は排水監視設備を設けて排水中の放射性同位元素の濃度を監視することにより、病院又は診療所の境界における排水中の放射性同位元素の濃度を濃度限度以下とする能力を有しているか。適　?　否排液のもれにくい構造とし、排液が浸透しにくく腐食しにくい材料であるか。適　?　否排液処理槽は、排液を採取し、又は放射性同位元素の濃度が測定することができる構造であるか。適　?　否排液流出調整装置有　?　無排液処理槽の上部の開口部はふたのできる構造又は立入防止施設である