胃食管静脉曲张与破裂出血的治疗和预防教程.doc

胃食管静脉曲张与破裂出血的治疗和预防——美国肝病学会 ? 这份指南已经被美国肝病学会和美国胃食管医师协会所认可，体现了两个协会对胃食管静脉曲张与曲张破裂出血的治疗和预防的观点。 前言： ?????? 本指南的建议为医护人员提供了在诊断、治疗和预防方面的首选方法。相对于其它的实践指南，本指南没有去取代临床判断，而是提供了适用于大部分患者的综合指南。对于我们遵循的不变治疗标准，这些建议是相对灵活的。而特定的某些建议会以相关的发表文献为依据。为了更充分说明所列证据支持建议的重要性，AASLD的实践指南委员会要求对每一个建议的设计和报道依据进行分类（反应获益与风险）和分级（评估力度和信度）。（表1，来源于美国心脏病学会和美国心脏协会实践指南3）。 表1.推荐建议的分级系统 分类??????????????????????????????????? 描述类别Ⅰ???? 特定诊断评价，手术和治疗是有益，有用和有效的证据和/或一致同意的看法 类别Ⅱ???? 诊断评价，手术或者治疗的有效性/功效存在分歧和/或存在冲突依据的 类别Ⅱa??? 看法/依据的重要性支持有效性/功效 类别Ⅱb??? 看法/依据不能支持有效性/功效 类别Ⅲ???? 诊断评价/手术/治疗的证据和/或一致同意的看法是无效的/没有作用的，甚至在某些试验是有害的。依据的分级???????????????????????????? 描述级别A???? 数据来源于多重随机临床试验或meta分析 级别B???? 数据来源于单一随机试验，或这非随机试验 级别C???? 仅仅为专家、病例研究，或标准治疗的一致意见? ??? 当没有适当设计的预期试验数据时，强调了来自知名专家的的大型研究和报告的结果。这需要更多的对照临床试验来阐明这些综述的各方面内容，而当新的数据出现后，就必须作出修改。这些建议完全被美国肝病学会和美国胃肠病协会所认可的。 绪论： ??? 门脉高压是进展性的肝硬化并发症。因此，肝硬化及门脉高压胃肠出血患者的治疗取决于门脉高压患者所处的分期，从无伴静脉曲张的的肝硬化和门脉高压患者到急性静脉曲张破裂出血患者为了能控制活动性出血和预防再出血。 ??? 在1997年发表的实践指南对胃食管静脉曲张破裂出血的诊断和治疗都是被美国肝病学会、美国胃肠病协会、美国消化医学会和美国消化内镜学会所认可的。自从那之后，许多的随机对照试验改进了我们治疗静脉曲张破裂出血的方法。在所举行的三个国际共识会议中（2000年巴维诺第三次、2005年巴维诺第五次和2007年AASLD单峰会议），此领域的专家对我们所理解的胃食管静脉破裂出血的病理生理和治疗上的改变进行了评估。在这份最新的实践指南中，我们回顾了近10年发表的随机对照试验和meta分析，并把多数人的意见集中成建议。 肝硬化的门脉高压的病理生理 ??? 肝硬化，任何慢性肝病的终末期，都能导致门脉高压。主要由于肝小叶结构扭曲，纤维组织和再生结节导致的门脉血流阻抗持续增加，最终结果是导致了门静脉压力增加。除了血流的结构性阻抗外，并且还有因活性肝内血管收缩导致的20％-30％肝内血流阻抗增加8，而这主要是内皮源性一氧化氮的减少导致的。门脉高压导致了门脉高压系统旁路的形成。然而，不管这些旁路如何进展，门脉高压将持续，主要是2个原因：（1）伴随旁路形成的内脏小动脉舒张导致了门静脉血流的增加；（2）通过这些旁路不充分的门脉减压比正常肝脏的门脉减压有着更高的血流阻抗。因此，持续增加的门脉压力梯度是由于门脉血流阻抗的增加（肝内和旁路）与门脉血流的增加二者共同导致的。 门脉高压的评估 ??? 虽然是间接的方法，但是首选的评估门脉压力方法就是楔入肝静脉测量压力（WHPV），就是置放一根导管至肝静脉并楔入一根小分支，更好为静止，通过膨胀球囊阻塞一根肝静脉的大分支所获得的压力。WHPV和酒精性和非酒精性肝硬化的门脉压力关联非常紧密。WHPV总是减去自由肝静脉压力（FHVP）或者是腹腔内下腔静脉压，一般国内为0，这样所得到的是校正了增加的腹腔内压力因素（例如，腹水）的WHPV。合成后的压力就是肝静脉压力梯度（HVPG），是由使用球囊导管完成的，通常读数3次，如果测量技巧得当，是非常可信并是可重复测量的。既然HVPG是正弦压力的测量，那么对于门脉高压的肝内因素，例如肝硬化会提高HVPG的数值，但是对于门脉高压的肝前性因素，例如门脉栓子，HVPG数值则是标准的。正常的HVPG是3-5mmHg。HVPG数值和HVPG改变值随着时间变化，对食管胃底静脉曲张的进展，静脉曲张破裂出血的风险，门脉高压非静脉曲张并发症的进展，和死亡有着预测价值。单次测量对于代偿和失代偿的肝硬化的预后估计都是有益的，然而重复测量对监测药物治疗的反应和肝病进展是有益的。HVPG测量广泛应用受限是