杨烈-腹腔镜直肠癌手术规范讲义.pptx

腹腔镜直肠癌根治术规范;提 纲;1991年，Jacob M等报道首例腹腔镜结肠癌术 2009年，2010.v1版NCCN 结肠癌临床实践指南：;1991年，Leroy J等完成首例腹腔镜直肠癌TME 2016年，2016.v2版NCCN 直肠癌临床实践指南：;都是同一年生的，差距怎么就这么大尼？;原 因;原 因;直肠癌国际/国内诊疗指南： 美国NCCN指南 欧洲ESMO指南 我国《结直肠癌诊疗规范》(卫生部, 2010） 基于多学科综合治疗( MDT) 制定个体化诊疗方案 ;准确的术前分期是制定个体化治疗方案的前提： 胸腹部及盆腔增强CT 、经直肠腔内超声 高分辨直肠MＲI 检查最为准确！ ;腹腔镜直肠癌手术的禁忌证;腹腔镜直肠癌的肿瘤根治原则;腹腔镜直肠癌的肿瘤根治原则;腹腔镜直肠癌的肿瘤根治原则;腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则;腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则;腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则;腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则;腹腔镜直肠癌手术的相关解剖;直肠的血供：;腹膜反折以上: 向上→ 肠系膜下动脉. 腹膜反折以下: 主要向上 向侧方至髂内血管 (6-20%) 肛管： 向下→腹股沟;直肠的神经支配;直肠系膜（mesorectum）：;L.ELAPE技术要点;Denonviller‘s Fascia（邓氏筋膜）;体位——;手术体位膀胱结石位，取头低足高30°,左侧稍高； 主刀位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，持镜者位于术者同侧。;手术步骤;2、处理肠系膜下血管 根据术者经验,选择中间入路或侧方入路。 于距肠系膜下动脉主干起始点1～2cm处用合成夹或钛夹夹闭并离断之； 肠系膜下静脉则于胰腺下缘水平夹闭、切断； 进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和肾前筋膜间向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。;3、游离乙状结肠 将乙状结肠牵向中线，切开乙状结肠系膜与左侧壁腹膜之间的黄白交界线，即Toldt线， 进入Toldt间隙，并向内侧锐性分离，完整地将乙状结肠系膜与腹膜后结构分开，直至与内侧剥离面“会师” 注意勿损伤输尿管和精索/卵巢动静脉! ;4、游离直肠后方 先切开两侧盆腹膜至腹膜反折部； 然后自直肠后方尽量向下游离至肿瘤远侧预离断处;5、游离直肠前方 腹膜反折上方0.5cm处切开，进入邓氏筋膜前方； 男性：精囊腺下方离断邓氏筋膜，进入其后方解剖； 女性：一直沿邓氏筋膜前方向下解剖;6、游离直肠侧方 游离直肠前壁，同时向侧方游离;7、裸化直肠系膜 中高位前切除术：远侧4-5cm 低位前切除术(5-7cm)：远侧2cm 超低位前切除术(5cm): 一般已无系膜,不需裸化;8、冲洗直肠远端，切断直肠 于肿瘤远侧、预切缘近侧夹闭肠管, 经用肛蒸馏水冲洗3-5次！;9、切除病变肠段 耻骨联合上方作4～5cm长度横切口 用塑料套保护切口，将近端肠管拖出 于肿瘤近端10-15cm处切除肠段, 置入吻合器钉砧;10、重建肠段连续性 重建气腹, 检查肠管无扭转、张力、出血, 完成吻合 　;11、冲洗及引流 生理盐水冲洗创面，查无活动性出血后，于尾骨前方、吻合口背侧放置1～2根引流管，由穿刺孔引出。;谢 谢！