2025医院感染管理手册 .pdfVIP

不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》

临床科室医院感染管理工作手册

科室：

年度:2025

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博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》

填表说明

1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核、年度评优依据，必须按时如

实、认真填写，内容由感染管理小组共同完成，科室主任为第一责任人。

2.科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管理存在

的问题，进行讨论，并提出整改措施，进行追踪管理。

3.科室医院感染管理小组每月至少组织一次医院感染管理知识培训（计划、签到、

课件、试卷、总结），考试成绩记录在手册内，课件、试卷每年装订存档，全

年人员培训率应≧95%。

4.科室医院感染管理小组对本科内医院感染管理质量每月自查≧1次，对存在问

题分析原因、列出整改措施，追踪检查，体现质量持续改进。

5.手卫生依从性自查表每月自查1-2次，请在相应的空档打“√”，并进行汇总分

析存在问题及整改情况。

6.表中所填写的医院感染病例需通过医院感染管理系统上报院感部门，院感小组

每月对院感发生情况进行分析整改。体现质量持续改进，如遇医院感染特殊情

况需记录，可另加附页说明。

7.医院感染管理数据统计应依据科内相关记录累计填写，要求数据真实、客观，

有统计学价值。原始资料妥善保存，以备查验。

8.科室每月需统计手卫生用品使用情况，每季度汇总分析。

9.消毒灭菌及环境卫生学监测报告单粘贴与相应栏内，对监测结果及时评估。

10.医院院感部将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。质

量检查反馈单、整改措施可粘贴于相应栏内。（每季度结束后进行打印）

1

去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》

11.本手册每年修订一次，请各科室认真考核、及时记录，妥善保存。

2

先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

目录

1.医院感染管理组织架构…………………1

2.科室院感管理小组成员…………………1

3.临床科室院感管理小组工作职…………1

4.临床兼职感染管理监控医师职责………2

5.临床兼职感染管理监控护士职责………2

6.医务人员在医院感染管理中的职责……3

8.医院感染管理小组年度计划……………4

9.第一季度

（1）一季度医院感染管理小组会议记录………………5

（2）1-3月感染管理小组自查记录…………………6-11

（3）1-3月手卫生依从性自查记录………………12-14

（4）1-3月医院感染病例登记、分析及整改记录…15-17

（5）一季度医院感染培训考核记录………………18-20

（6）一季度手卫生用品使用情况………21

（7）一季度科室医务人员发