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咸阳市中小学教师培训年学分认定申请表
附件（2）
咸阳市中小学教师培训__2013____年度学分认定申请表
县区：三原县 填报日期：
姓名张雪玲性别女任教学科英语学历大专工作
单位三原县陂西镇中学职称中一联系电话参加
教师
培训
情况培训项目和内容培训起至时间培训组
织单位培训学时拟认定学分集中培训
远程培训继续教育培训三原县教育局40小计校本研修小计拟认定学分合计（以上由教师本人填写）所在学
校审查
意见
经审查，该同志 年度已完成集中培训、远程培训 学分、校本研修 学分。本年度累计取得 学分。
审查人: （盖章）
年 月 日县市区
审核确
认意见
经审核，该同志 年度实际完成集中培训、远程培训 学分、校本研修 学分。本年度累计取得 学分。
审核人: （盖章）
年 月 日
注：1、此表一式三份，市级学分认定后，个人、学校和县市区教育局各存一份；2、学分认定相关材料的复印件经学校审查人签字并加盖学校印章后装订在其中一份申请表后，市级学分认定后，学校作为教师继续教育档案进行保存；3、培训项目和内容较多不够填写时，可增加行。
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