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A.1-1《食品经营许可证》申请书 　　　　　　　　　　　　　　　　NO：　　　　　　 《食品经营许可证》申请书 经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填报说明 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照注册号；个体经营者填写相关身份证件号码。 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 住所应当与营业执照上标注的住所一致。 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照上要求一致。 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 《食品经营许可证》申请表 经营者名称社会信用代码 （证件号码）住 所　 省　 市　 县(市/区) 　 经营场所　 省　 市　 县(市/区) 　 实体门店□是，□否仓库地址（如有）　 省　 市　 县(市/区) 　 主体业态□食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；网络销售：□是，□否；网络订餐：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图。 2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 3.食品销售经营者：（1）商场超市□大型（＞2000㎡）□中型（＞200，≦2000㎡）□便利店（≦200㎡连锁）；（2）食杂店□（＜200㎡）；（3）食品批发经营者；（4）无实体门店食品经营者： 4.餐饮服务经营者： □特大型餐饮（＞3000㎡）□大型餐饮（＞500㎡，≦3000㎡）□中型餐饮（＞150㎡，≦500㎡）□小型餐饮（＞50㎡，≦150㎡）□小微餐饮（≧5㎡，≦50㎡）□中央厨房□集体用餐配送单位 5.单位食堂：□学校食堂□托幼机构食堂□建筑工地食堂□机关企事业单位食堂□养老机构食堂□其他食堂。 经营项目1. □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2. □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售 3. □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6 . □冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 糕点类食品制售（含裱花蛋糕） 糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） 9. □自制饮品制售（□普通类 □自酿酒 □鲜奶吧） 10. □其他类食品制售申请副本数（份）有效期（年）经济性质□企业 □个体工商户 □农民专业合作社职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 法定代表人（负责人）情况登记表 姓 名性　　别民　　族职　　务户籍登记住址　 省　 市　 县(市/区)