经皮椎间孔镜技术治疗腰椎病变的综述课稿.docVIP

经皮椎间孔镜技术治疗腰椎病变的综述 魏玮 关键词: 经皮椎间孔镜，腰椎间盘突出症，椎间盘源性腰痛，腰椎不稳 经皮椎间孔镜技术属于脊柱微创外科中的内窥镜辅助技术，具有创伤小、出血少、恢复快、对脊柱稳定性影响小、局麻下操作等优点。目前临床最常采用的椎间孔镜技术是YESS技术和TESSYS技术，最初治疗的疾病均为腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)，即经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar scecto-my，PELD)。之后，随着临床的广泛开展，一方面应用范围从LDH扩展到神经根管狭窄、椎间盘源性腰痛、腰椎不稳等，另一方面神经根损伤、术后椎间盘炎等并发症及射线对医患双方的危害也越来越受到重视，故有必要对该技术做一总结，本文将从手术体位、适用范围及局限性、并发症等方面进行综述。 1 手术体位 合适的手术体位既方便术者操作，又不会额外增加患者的痛苦。经皮椎间孔镜手术，可采用俯卧位或侧卧位。目前国内外大多数采用俯卧位，可能与临床医生已习惯传统手术的体位有关。有学者认为采用俯卧位使胸腹部垫空，腰部稍后凸，使椎间隙后侧充分张开，可扩大穿刺区的面积。也有学者认为侧卧位垫枕，有利于开放患侧椎间孔，可以使硬膜囊偏向对侧，有利于术中操作，手术安全性相对较高。但笔者认为患者俯卧位术中不适感发生率远高于侧卧位。对于股神经牵拉试验阳性的患者，如果术中采取俯卧位，患者可能无法忍受。而侧卧位的缺陷是不能一次体位行双侧病变的操作。故临床应根据患者的具体情况选择手术体位。 2 适用范围及局限性 2.1 治疗LDH 经皮椎间孔镜技术最初用于治疗LDH，目前临床治疗及研究最多的仍然是该病，且在国内外均获得了满意的临床疗效。YESS技术最佳适应证为包容性椎间盘突出、后纵韧带下型椎间盘突出、椎间孔内和椎间孔外的极外侧型椎间盘突出。TESSYS技术几乎适用于所有类型的LDH，包括巨大型、脱出型等。PELD还可用于传统开放性手术等治疗后的腰椎间盘突出复发的患者。Hoogland等［1］对262例术后复发性腰椎间盘突出症患者行PELD治疗并随访2年，术后患者优良率达85.71%，术后11例复发，复发率为4. 62%。Shin等［2］应用PELD治疗41例开放手术后LDH复发的患者，随访16个月，根据Macnab标准，总体优良率为90.2%，提示PELD可替代传统的开放手术。 由于PELD在局麻下进行手术，术中患者保持清醒，麻醉方面对生命体征影响较小，且手术创伤小，故对于高龄或者全身情况欠佳的LDH患者有明显的优势。 2.2 治疗非LDH 2.2.1 神经根管狭窄 通过对神经根管扩大成形解除神经根的压迫。周跃等［3］采用经皮椎间孔镜技术行椎间孔成形治疗L5/ S1神经根管狭窄症21例，随访4～29个月，平均9.5个月，根据Nakai分级，末次随访时优良率为85.7%。 2.2.2 椎间盘源性腰痛 可通过射频消融清除病变椎间盘纤维环裂隙的髓核和肉芽组织、灭活长入纤维环内的窦椎神经、纤维环回缩成形以及病变部位的灌洗清除炎性物质等达到治疗目的。谢旭华等［4］采用经皮椎间孔镜技术治疗32例椎间盘源性腰痛，采用VAS和MacNab评分系统评定疗效，优良率84.4%，无严重并发症发生。 2.2.3 腰椎不稳 椎间融合术是目前治疗腰椎失稳的主要方法。经皮椎间孔镜技术用于腰椎不稳存在争议。Jacquot F等［5］报道使用钛网经椎间孔行椎体融合术治疗57例，并发症率高达36%，建议技术没改进前不要使用。国内也有学者提出禁用于脊柱不稳。但张西峰等［6］采用经皮椎间孔镜技术，联合B－Twin可膨胀椎间融合器治疗21例腰椎不稳的患者，术后18个月时，椎体融合优良率95.2%，提出可用于原发性脊柱不稳和炎性破坏椎间盘造成的继发性脊柱不稳，但禁用于重度脊柱不稳。可见对腰椎不稳的治疗关键是先进技术的嫁接和适应证的选择。 2.3 经皮椎间孔镜技术的局限性 经皮椎间孔镜技术的局限性主要有三个方面——适应证的限制、学习曲线陡峭、射线对医患双方的危害。 2.3.1 适应证的限制经皮椎间孔镜手术需经细小的工作通道，可到达的病变靶点及操作空间有限，术中还需要与患者沟通等特点，故禁用于脊柱滑脱、椎管内严重粘连、精神病患者等;对腰椎管狭窄症疗5 1 效欠佳。既往认为L5/S1节段手术操作时会受髂骨和L5横突的阻碍，操作难度很大，有学者将髂骨过高的L5/S1椎间盘突出症列为禁忌，但Chen HT5 1 等［7］多中心执行椎板间入路治疗123例L5/S1椎间盘突出症患者，平均手术成功率95.65%。可见对于L5/S1节段的病变，可考虑选择经椎板间入路。 2.3.2 学习曲线陡峭